서울고등법원, 보령제약 스토가 승소판결 이유는?

▲ 스토가 약가인하 추이(147원 인하 처분은 고등법원 판결에 따라 항소심판결시까지 집행정지됐다.)

법원이 사용량약가연동제에서 공단과 제약사의 협상 이후 추가 약가인하 합의에 대한 구체적인 증거 없이 복지부장관이 합의된 상한가 이하로 하향조정하는 것은 위법하다고 판시했다.

서울고등법원 제9행정부는 23일 보령제약이 청구한 '보험약가인하처분취소' 소송에서 복지부의 항소를 기각하고, 보령제약 스토가의 약가를 155원으로 유지토록 결정했다.

판결문에 따르면 재판부는 상한가 결정의 위법 여부 항목에서 원고 보령제약의 주장을 수용했다.

보령제약은 스토가의 조정 전 상한금액이 290원임을 전제해 상한가를 결정해야 함에도, 조정 전 155원을 전제해 4.9%를 인하한 147원(=155원×95.1%)을 상한가로 정했으므로 위법하다고 주장해왔다.

스토가는 2009년 290원으로 급여목록에 등재돼 2013년 7월 복제약 출시로 203원으로 인하됐고, 2014년 3월에는 사용량약가연동제 유형 1에 따른 협상 결과 193원으로, 같은해 4월에는 가산기간 종료로 155원 인하가 결정된 바 있다.

이와 관련해 재판부는 복지부가 2009년 스토가를 급여 등재하면서 연간 사용량이 3310만정임을 전제로 상한가를 290원에 결정했고, 이후 2012년 7월부터 2013년 6월 30일까지 스토가의 연간 사용량이 30% 이상 증가하자 사용량약가연동제에 따라 약가를 인하하는 것이기 때문에 290원을 기준으로 조정해야 한다고 해석했다.

아울러 사용량 증가가 발생한 2012년 7월 1일부터 2013년 6월 30일까지 상한가가 290원이었던 점을 고려하면 더욱 이를 기준으로 해야 한다고 부연했다.

또한 보령제약은 공단과 합의했던 193원으로 상한가를 결정했어야 함에도 147원을 상한가로 결정한 복지부 결정은 위법하다고 지적했다.

이에 대해 법원은 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'에 따라 약제의 사용량 증가 등을 이유로 약가인하 하는 경우 공단과 제약사 등이 상한가에 협상하는 절차를 거치도록 규정하는데, 합의가 이뤄지지 않으면 '건강보험정책심의위원회(건정심)'의 심의와 '약제급여조정위원회'의 조정을 모두 거치도록 규정하면서 합의가 이뤄진 경우 건정심 심의만 거치는 것을 종합할 때, 협상 결과 상한가에 합의가 이뤄진 경우는 합의된 금액 또는 그 이상으로만 상한가를 조정할 수 있고 그 금액 미만으로 하향조정할 수 없는 것이 타당하다고 밝혔다.

따라서 공단과 보령제약이 상한가에 대해 협상을 해 193원에 합의했으므로, 복지부가 193원 또는 그 이상의 금액으로 상한가를 정해야하는데 그 미만인 147원으로 정한 것은 위법하다고 지적했다.

또 복지부는 공단과 보령제약이 지난해 3월 협상을 하면서 2014년 4월 1일 약제의 상한가가 155원으로 조정되면 여기에 인하율 4.9%를 적용해 상한가를 정하기로 합의했다고 주장했는데, 재판부는 일부 증언만 갖고 이를 인정하기 어렵고 그밖에 증거가 없다며 선을 그었다.

"약가인하 처분, 개정전 규칙 적용해야"

더불어 복지부가 약가인하 처분을 내릴 당시 시행되던 2013년 12월 31일 개정 규칙 및 기준을 적용할 것이 아니라 개정 전 규칙을 적용하는 것이 타당하다고 풀이했다.

복지부장관이 2013년 12월 31일 '약제의 결정 및 조정 기준'을 개정 고시하면서 부칙 2조에 '제8조 제2항 제1호의 개정 규정은 이 고시 시행 당시 청구액 분석 대상 기간 중이었던 약제 및 그 동일제품군부터 적용한다'고 규정했으므로, 규정 및 기준 시행일 전에 발생한 연간 사용량 등 증가에 대해서는 개정 전 규칙이 적용돼야 한다는 것.

또한 스토가의 사용량 증가가 발생한 2012년 7월부터 2013년 6월 30일까지 개정 전 규칙 및 기준이 시행되고 있었기 때문에 당시 시행되던 개정 전 규칙 및 기준을 적용해 불이익을 적용하는 것이 합리적이라고 판시했다.

한편 이번 판결에 따라 스토가 약가는 지난해 4월 18일 사용량 유형 1로 고시하기 이전인 155원을 유지할 수 있게 됐다. 복지부의 항소 여부는 아직 전해지지 않았다.

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