혈관내 치료전략(Endovascular treatment)이 급성 허혈성 뇌졸중 치료전략 전면에 제시됐다. 미국심장협회(AHA)·뇌졸중협회(ASA)는 최근 급성 허혈성 뇌졸중 가이드라인의 부분 업데이트를 통해 혈관내 치료전략을 높은 권고등급과 근거수준으로 권고했다(Class Ⅰ, level of evidence A). 혈관내 치료전략을 시행할 수 있는 환자의 조건을 엄격하게 제시했지만, 새로운 치료전략을 강력하게 권고했다는 점은 치료전략의 큰 틀이 변하고 있다는 점을 반영해주고 있다.

▲명확한 환자군에서의 혜택 강조　

이번 가이드라인에서는 혈관내 치료전략의 근거로 SYNTHESIS Expansion, IMS Ⅲ, MR RESCUE, MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME, EXTEND-IA, REVASCAT 8개의 무작위대조군임상시험(RCT)을 제시했다.

이 연구들은 재조합 조직 플라스미노겐 활성제(rtPA)를 포함한 표준치료전략 대비 스텐트를 통한 혈관내 치료전략 병용이 환자의 예후에 혜택을 준다는 일관된 결과를 보여준다.

RCT가 이번 권고사항의 주요 근거인 만큼 혈관내 치료전략을 시행할 수 있는 환자들의 조건 역시 RCT를 기반으로 정리했다. 가이드라인에서는 △mRS 척도 0~1점 △뇌졸중 발생 후 4.5시간 내에 rtPA로 치료받은 급성 허혈성 뇌졸중 △경동맥내 또는 근위부 전대뇌동맥(M1)에 원인성 폐색이 있을 경우 △18세 이상 △NIHSS 6점 이상 △ASPECT(Alberta Stroke Program Early CT) 6점 이상 △증상발현 후 6시간 이내에 서혜부 천자(groin puncture)로 치료받은 경우 등을 조건으로 제시하고, 이 사항들에 모두 부합하는 환자들에게만 스텐트 리트리버(stent retriever)를 적용한 혈관내 치료전략을 시행토록 했다(Ⅰ, A).

▲근거 외 환자군에서는 근거 부족 시사

역으로 이 조건 외의 환자군에 대해서는 조심스런 입장도 피력했다. 가장 주요한 기준인 급성 허혈성 뇌졸중 증상발현 후 시간에서는 6시간이 지난 시점에서의 혜택을 뒷받침해주는 근거가 부족하다고 강조했다.

먼저 경동맥내부 또는 전대뇌동맥 근위부(M1)에 원인성 폐색이 있는 환자에서 6시간이 지났을 경우 혈관내 치료전략의 효과는 명확하지 않다고 밝혔다(Ⅱb, C).

또 증상발현 6시간이 경과한 환자들 중 정맥투여 rtPA를 시행할 수 없는 이들에게도 스텐트 리트리버를 활용한 혈관내 치료전략을 고려할 수 있다고 권고했지만(Ⅱa, C), 뇌졸중 병력, 중증 두부 외상, 출혈성 응고장애, 항응고제 투여 등이 있는 환자들에서의 임상적 혜택을 판단하기 위한 근거는 부족하다는 단서를 달았다.

여기에 더해 근거는 부족하지만 효과를 기대할 수 있을 것으로 전망되는 환자군에 대해서도 권고사항을 정리했다.

먼저 증상발현 6시간 내에 서혜부 천자로 치료받은 급성 허혈성 뇌졸중 환자, 전대뇌동맥 M2, M3 부위에 원인성 폐색이 있는 환자, 척수동맥, 뇌저동맥, 후대뇌동맥이 있는 환자에게 조심스럽게 고려될 수 있다고 제시했다(Ⅱb, C).

또 증상발현 6시간 내 서혜부 천자 치료를 받을 수 있는 이들 중 mRS 1점 초과, CT 검사결과 치유 가능한 뇌조직에 대한 평가인 ASPECT 척도 6점 미만, NIHSS 6점 미만, 경동맥 내 원인성 폐색, 근위성 전뇌동맥(M1)의 원인성 폐색이 있는 이들에서도 스텐트 리트리버를 활용한 혈관내 치료전략을 고려할 수 있지만(Ⅱb, B) 동시에 혜택은 명확하지 않다는 점도 분명히 했다.

급성 허혈성 뇌졸중 환자 중 증상발현 6시간 내 서혜부 천자로 치료받은 18세 미만의 대혈관폐색 환자의 경우에서도 혈관내 치료전략을 고려할 수 있지만, 이 연령대의 혜택에 대해서는 아직 근거가 구축되지 않았다고 덧붙였다(Ⅱb, C).

▲‘시간과의 싸움’이 대전제　

AHA·ASA는 이번 가이드라인은 혈관내 치료전략에 대한 권고사항이지만 급성 허혈성 뇌졸중 관리에서 '시간'이 가장 주요한 관리 요소라는 점을 분명히 한다. 우선 뇌졸중 의심환자 또는 뇌졸중 병력환자들을 1차 뇌졸중 센터에 가능한 빨리 이송하는 것이 급성 허혈성 뇌졸중 관리의 대전제라는 점을 전제했다. 궁극적으로 rtPA를 가능한 빠른 시간 안에 투여해야 한다는 것인데 rtPA가 1차 치료전략이라는 점을 강조한 것이다.

가이드라인에서 혈관내 치료전략을 적용할 수 있는 환자가 금기사항이 없다면 정맥투여 rtPA를 시행토록 한 권고사항(Ⅰ, A)을 첫 번째로 제시했다는 점은 이런 AHA·ASA의 입장을 단적으로 보여주고 있다.

또 정맥투여 rtPA와 함께 증상발현 후 혈관내 치료전략까지의 소요시간을 감소시키는 것도 임상적 혜택 개선을 위한 주요한 전략이라고 강조했다.

이와 함께 재관류술 후 TICI(thrombolysis in cerebral infarction) grade 2b·3까지의 도달시간을 최대한 빠르게 앞당기고, 뇌졸중 발생 후 6시간 이내에는 도달할 것을 당부했다(Ⅰ, B).