- 이번 진료지침에서 가장 무게를 둔 내용은?
내용적인 면에서는 중증(severe) 골다공증 부분에서 ‘진행된(advanced) 중증’의 개념을 추가했다는 점이 가장 크다. 이에 대한 임상적 기준으로는 골절이 두 군데 이상 있으면서 65세 이상이고, 일반적인 골다공증 치료제에 반응하지 않는 환자로 설정했다.

‘진행된’ 중증 골다공증은 간단하게는 중증 이후의 위험도가 높은 환자군으로 정의할 수 있다. 일반적으로 중증이라는 개념이 환자의 심각한 상황을 의미한다. 하지만 현재 적용하고 있는 중증의 정의는 세계보건기구(WHO)가 1994년 정한 것으로 골밀도(T-score)가 -2.5 미만이면서 골절이 1회 있을 경우로 설정돼 있다.
하지만 기준이 제정되던 시기는 한국이 고령화되기 전이었다는 점을 명심해야 한다. 중증의 정의가 처음으로 제시된 시기에는 중증 환자들이 많지 않았지만, 20여 년이 지난 지금은 고령화와 함께 중증이 일반적인 양상이 됐다.

일본이 대표적인 예로 우리보다 먼저 고령사회에 진입했고 실제 학회에서 발표되는 사례도 65세 이상 환자군보다 75세 이상 환자군을 대상으로 하는 비율이 높고 척추, 고관절 등 주요 골절에 초점을 맞추고 있다. 특히 고관절의 경우 사망률이 높아지고, 의료·사회적인 직간접 비용의 소요가 커지기 때문에 이에 대한 논의도 부각되고 있다.

- ‘진행된’ 중증 골다공증을 추가하게 된 배경이 궁금하다.
일본을 비롯한 외국에서도 사회 고령화로 인한 문제를 인식하고 있지만 중증 이상의 기준을 제시하지는 않고 있고, WHO의 기준을 수용하고 있다.

필요성에 대한 공감은 있지만 카테고리화하지 않은 것인데 국내에서는 의료현실에서 보험급여의 문제를 배제할 수 없기 때문에 명시할 필요가 있었다.

미국, 일본, 대만 등은 골절이 한 군데인 중증 골다공증 환자에게도 대부분의 약제를 사용할 수 있다. 새로운 골흡수억제제인 데노수맙, 골형성촉진제인 부갑상선호르몬(PTH)도 초고령, 추가적인 치료전략이 필요한 환자군 등 의사소견이 있다면 처방할 수 있다.

하지만 국내에서는 아직 비스포스포네이트까지만 급여를 인정하고 있다. 이후 치료전략에 대해서는 인정비급여가 되지만 환자들의 부담을 생각하면 크게 도움이 되지 않는다고 본다. 이에 고령이면서 골절 두 군데 이상, T-score -2.5 미만인 중증 골다공증 환자, 기존 치료전략으로 관리가 되지 않는 환자 등 필요한 환자에게는 적절한 치료전략을 사용할 수 있도록 해야 한다고 본다.

이런 측면에서 진료지침에서 중증 골다공증이 심각한 문제가 될 수 있다는 점과 국가적 차원에서 이를 관리해야 한다는 점을 공식화했다는 점에서 의미가 있다.

- 골다공증 진단도구로 WHO의 10년 골절 위험도인 FRAX를 제시했다. 국내에서의 적용 의미를 설명해 달라.
기실 FRAX는 골밀도 장비가 없거나 평가할 수 없는 환경, 비용부담이 있는 환경, 의료기관 접근성이 낮은 경우 적용할 수 있는 방법이다.

그렇기에 골다공증 -2.5, 골절이 발생한 중증환자, 골다공증 또는 중증 골다공증 환자에서 적용하는 데는 문제가 없다.

또 국내의 경우 다양한 골밀도 장비가 보급돼 있고, 비용도 3만원 정도로 저렴한 편이다. 게다가 수년에 1회 측정한다는 점에서도 큰 부담은 아닌 셈이다.

FRAX를 진료지침에 도입한 배경은 골감소증 때문이다. 현재 골감소증 치료는 급여혜택을 받을 수 없고 치료를 할 수가 없다.

골밀도가 -2.4로 나타나도 급여혜택을 받을 수 없지만, FRAX로 10년 골절 위험도를 평가하면 일부 환자에서 20% 전후의 위험도를 보여 치료가 필요한 것으로 나타난다.

- 치료전략 등 세부내용은 아직 담기지 않은 듯하다.
진료지침위원회를 통해 세부적인 약물치료 전략을 정리할 계획이다. 임상 전문가들의 경험과 함께 각 세부적인 치료전략에 대한 관련 근거도 전부 검토해 컨센서스를 도출하려고 한다. 경험적인 부분에서는 골다공증을 관리하는 내과, 정형외과, 산부인과 전문가들이 사용할 수 있는 약제는 동일하지만 선호하는 약물, 약물치료의 기간 등에서는 차이를 보이기 때문에 이에 대한 합의가 필요한 상황이다. 대표적으로 비스포스포네이트별 사용전략, 비스포스포네이트의 휴약기 등에 대한 내용도 논의될 예정이다.

- 골감소증 치료전략에 대해서도 논란이 있었나?
현재 여성호르몬, 칼슘 제제, 비타민 D 정도를 골감소증 치료에 사용할 수 있다. 비타민 D도 일반인들이 복용하는 비활성형으로, 골다공증 치료에 사용하는 활성형은 사용할 수 없는 상황이다.

이런 가운데 골감소증 치료에 대해서도 합의가 필요하다. 범위에서는 이견이 없지만 비활성형 비타민 D 용량 1000IU vs 800IU, 25비타민 D 혈중 농도 20ng/mL vs 30ng/mL 사이에 논란이 있어 이번 진료지침에는 포함되지 않았다. 칼슘의 경우 환자 특성에 따라 상한선을 규정해야 한다는 데는 의견이 모였다.