미량알부민검사를 추가로 시행할만한 사유가 없다면, 1년에 2회 이상 실시할 경우 삭감된다.

건강보험심사평가원은 2015년 5월 진료심사평가위원회에서 심의한 5개 항목에 대한 내역을 30일 홈페이지를 통해 공개했다.

당뇨병성 다발성 신경병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병을 앓고 있는 A환자(남·55세)는 2002년 제2형 당뇨병 상병을 진단받았고, 2013년 6월24일 요일반검사를 실시해 요단백 'Negative', 미량알부민검사 결과 '1.3mg/dl(ACR 12mg/g creatinine)'으로 나왔다.

이후 2013년 7월16일~7월29일 입원 기간 중 환자상태가 17일에는 2.6mg/dl(ACR 14mg/g creatinine), 이어 18일에는 2.2mg/24hr으로 나와 미량알부민검사를 실시해 병원 측에서 미량알부민검사-정량 2회를 심평원에 청구했다.

하지만 심평원 진료심사평가위원회는 이를 인정하지 않았다.

A환자의 전반적인 진료내역을 검토했을 때, 그 해 6월24일 미량알부민검사 결과가 정상인 상태에서 23~24일 경과한 7월17일~18일에 다시 같은 검사를 실시할만한 타당한 사유가 확인되지 않았다는 이유에서다.

또한 미량알부민뇨가 정상인 경우 미량알부민뇨 검사를 1회/년 실시하는 것이 타당하다는 관련 교과서 등을 참조했을 때, 이틀에 걸쳐 실시한 '나230나 미량알부민검사-정량 2회'는 인정할 수 없다고 밝혔다.

실제 관련 교과서에서 제2형 당뇨병은 당뇨병의 발현 시기가 확실치 않은 경우가 많으므로, 당뇨병 진단 시점부터 미세알부민뇨 검사를 시행해야 한다고 명시됐다.

때문에 정상(임의소변<30μg/mg(mg/g) creatinine, 24시간 소변<30mg/day)인 경우에는 1년에 한 번씩 미량알부민뇨 검사를 실시토록 권유하고 있다.

현행 보건복지부 고시에서도 미량알부민검사는 당뇨병성 신증이 의심되는 당뇨병 환자나 비만·당뇨·고지혈증·뇌졸중 등 심혈관계 합병 위험인자가 있는 고혈압 환자에 한해 요일반검사에서 요단백이 검출되지 않아 실시한 경우에만 인정토록 했다.

한편 강직성 척추염에 투여한 TNF-α inhibitor 제제의 경우, 치료효과가 미흡한 약제 한 가지만 지속적으로 투여하게 되면 급여로 인정하지 않는다.

실제 강직성 척추염을 앓는 B환자(남/40세)에 대해 병원 측이 2014년 7월7일 심퍼니프리필드시린지주 50mg(성분명:Golimumab)를 투여한 후 청구했지만 받아들여지지 않았다.

B환자는 2001년 강직성 척추염 진단받았고, 이후 2007년 2월8일~2008년 6월19일까지 acetonal(성분명:acemetacin), 2008년 9월18일~2014년 7월6일까지 약 6년 가량은 류멜캡슐(meloxicam)을 투여해왔다.

그럼에도 치료 효과가 미흡해 2014년 7월7일 심퍼니프리필드시린지주 50mg(성분명:Golimumab)을 투여했다.

진료심사평가위원회는 "진료기록상 류멜캡슐로 변경한 후 효과가 떨어지는 상태에서 다른 약제로의 변경 없이 동일 NSAID인 류멜캡슐 한 가지 약제만을 5년 10개월 동안 지속적으로 투여한 것은 적절한 진료라고 보기 어렵다"라며 해당 환자의 진료에 대해서 인정할 수 없음을 밝혔다.

이외에도 심평원은 ▲외이도의 선천성 결여로 인한 양측 전음성 난청 상병에 외과적 치료 시도 및 청력개선 관찰 없이 시행한 골도 보청기 이식수술 인정여부 ▲감각 신경성 난청 등 상병으로 검사결과가 서로 상이한 경우에 실시한 인공와우이식 인정여부 ▲조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부 등의 심의사례를 공개했다.

공개된 심의사례는 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관업무포털/심사정보/정보방/공개심의사례(순번175번)에서 조회할 수 있다.