고가 일부분야 집중…병원계, 기준 투명성 요구/심평원 "조정이유 일일이 공개 어려워"
진료행위에 대한 불명확한 심사·평가를 두고 의료기관과 심사평가원의 대립·갈등이 되풀이되
면서 의료계는 경영위기와 자괴감에 빠져 있다.
따라서 본지는 올한해를 마감하면서 진료행위에 대한 심사평가원의 삭감기준 적용에 대한 문
제를 제기, 내년엔 의료계와 보험기관이 동반자로서의 서로의 신뢰속에 정당한 진료행위가 제
대로 평가되기를 희망한다.
본지는 지난 193호(8월30일자)에 `의료계·보험기관 마주보고 달린다` 주제의 기사에서 국
민
건강 수호의 동반자인 의료계와 보험기관이 서로의 불신속에 갈등이 지속되고 있음을 지적하
고 발전적 대안을 찾아야 한다고 주장한바 있다. 그러나 올해가 며칠 남지 않은 현재 심평원
과 의료기관은 서로 노력은 하고 있지만 갈등의 수위는 낮아지지 않았다는 것이 한결같은 지
적이다.
하나의 예를 보자. 서울의 한 대학병원에서 집계한 자료에 따르면 10곳의 종합전문기관에서
시행하는 내과영역의 심장중재적 시술은 중재적 재료 전체삭감률과 스텐트 등의 삭감률이 올
해 1·4분기에 3.41%와 6.94%, 3·4분기에는 2.55%와 4.27%로 나타났다. 보통 1% 전후
인 타분야 삭감률보다 현저하게 높다.
이에 대한 서울아산병원, 세브란스병원 등 의료기관들은 삭감의 기준이 어떻게 적용되고 있는
지 불분명하다며, 기준을 정확히 제시해줄 것을 요청하고 있다. 즉, 중재적 시술의 경우 `관상
동맥용 스텐트는 혈관의 직경이 2.5㎜ 이상인 경우에 사용함을 원칙으로하되 절개가 심하거
나 잔여협착이 35% 이상인 경우에는 2.5㎜ 미만의 혈관에 대하여도 인정한다`고 돼있으나
현재 2.7이나 3.0㎜ 이상의 혈관에 삽입시 대다수가 삭감되고 있으며, 2.5㎜ 이하 혈관에서
잔여협착이 35% 이상에 사용했어도 대부분 삭감당하고 있다. 기타 혈관에서도 재협착시
50% 잔여협착이 있으면 인정한다고 돼 있으나 50~60% 정도에서는 대부분 삭감하고 있
다.
이에 대해 병원들은 "심평원이 자료확인 결과 혈관의 굵기 및 잔여협착의 정도가 스텐트를 삽
입할 정도는 아니라는 입장만 밝히고 뚜렷한 삭감 이유를 제시하지 않고 있는 것"에 불만을 터
트리고 있다.
외과영역의 척추고정기구도 10개 의료기관에서 올 1·4분기 10.21%, 3·4분기 4.2%의 평균
삭감률을 각각 기록했다. 병원들은 복지부고시에 열거된 인정범위내에서 사용했으며, 수술시
심한 척추관협착증이 동반되고 척추불안정이 심해 기구를 사용하였으므로 인정하는 것이 타
당하다는 입장인 반면 같은 내용을 심평원은 병원들이 첨부한 영상자료상 척추관협착이 심하
지 않아 척추고정기구를 사용하지 않아도 된다고 한 것으로 알려졌다.
병원들은 의학기술의 발달로 심장분야는 관혈적 수술보다 중재적 시술이 급격히 늘고 있는 추
세로 개흉수술보다 비용효과적이라는 입장이며, 심평원이 단순히 고가의 일부 품목에 대한 집
중 삭감을 통해 건강보험재정의 절감을 꾀하고 있다는 시각을 갖고 있다. 따라서 고시된 기준
에 맞게 심사가 이뤄져야 하고 삭감의 경우 어느 기준의 항목에 맞지 않았는지에 대한 명확한
통보가 필요하다는 주장이다.
이와함께 재료는 실구입가대로 청구하기 때문에 보험기준의 경계선에 걸려 인정하지 못할 경
우엔 100/100으로 본인부담을 하도록 하는 것을 검토해야 한다고 지적했다.
지난달 복지부·심평원과 병원들의 보험담당자들이 모여 `이의신청 및 심사청구`에 대하 요양
기
관 간담회가 열렸다. 이 자리에 참석한 한 병원 관계자는 "병원들이 작성요령 미흡 및 관련자
료 제출 소홀 등 정확히 청구하지 못한 부분도 있지만 정상적인 진료에 대한 청구가 삭감됐기
때문에 이의신청을 하고 있음에도 불구하고 심평원은 의료기관들이 삭감에 대해서 의례적(면
피성)이며 상습적인 이의신청을 하여 업무에 큰 손실이 있다"는 입장을 보여, 병원의 이 업무
를 담당하는 실무자들이 크게 불만을 사기도 했다.
심평원의 한 관계자는 Ś억건 이상의 많은 조정내역이 있어 개략적으로 삭감이유 등을 알렸지
만 세세한 부분까지는 어려움이 있었다"며, 향후 가능하면 세세한 삭감이유까지 모두 공개하
는 것을 원칙으로 업무를 추진해 나간다는 것이 방침이라고 밝혔다.
특히 의료진과 기본적으로 견해차가 있음을 인정하고 이를 좁혀나가기 위해 정보공개와 함
께, 요양기관 교육등 커뮤니케이션에 충실할 계획이라고 덧붙였다. 또 심평원의 존재 이유는
의료 질을 높이고 적정진료를 위한 것이라며, 의료진도 심평원의 입장을 무시만 하지 말고 관
심을 갖고 진료에 참고해 주었으면 한다고 기대했다.
의료발전과 국민건강 수호를 위한 동반자여야할 의료계와 심사기관이 올해 갈등과 대립과 혼
돈의 시기를 보냈다면 이제 저무는 묵은해에 모두 떠나 보내고, 갑신년 새해엔 희망을 가득 담
아 새출발 하기를 기원해 본다.