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비만의 치료약제 치료를 중심으로
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[0호] 승인 2015.06.19  10:33:42
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이선영
인제의대 교수
상계백병원
가정의학과
비만 치료 필요성 증가
개인별 맞춤 약제 투여 필요

그러나 약제만으로는
효과 보기 힘들어

식사·운동·행동수정요법
반드시 병행돼야


서론
한국을 비롯한 전세계적으로 비만의 유병률이 증가함과 동시에 비만으로 인한 만성 질환의 발생률도 증가하고 있으며 그로 인한 사망의 원인 변화가 뒤따르고 있다. 비만 치료의 목적은 단순히 체중감량에만 있는 것이 아니라 심혈관계 및 대사 관련 지표를 개선함으로써 비만과 관련된 질병의 발생 및 사망률을 감소시키고 궁극적으로 건강을 유지하는 데 있다.

비만은 기본적으로 식사요법, 운동요법 및 행동수정요법을 통해 치료하며, 약제요법은 보조적인 치료법이다. 단기간 약제 투여에 의한 체중감량 효과는 제한적이며 투여 중단 후 다시 체중증가를 가져온다. 따라서 약제 투여와 더불어 식사요법 및 운동요법 등의 기본 치료법이 병행될 때 더욱 효과적으로 체중을 감소시키고 유지할 수 있다. 한가지 비만 치료 약제만을 투여했을 때의 체중감량 효과가 미미하다보니 과거 phentermine과 fenfluramine 병합요법의 효과가 좋게 나타났던 것을 근거로 여러 약제의 병합요법에 대한 연구가 한창 진행 중이다. 병합요법은 약제 간의 상승효과를 기대할 수 있으며 다른 경로를 차단함으로써 보상작용을 최소화하고 약제를 소량씩 조합하므로 이상사례 발생 또한 최소화한다는 장점이 있다.

2010년에 각광 받았던 비만 치료 약제인 sibutramine의 퇴출 후, 그 동안 비만 치료 약제 선택의 폭에 제한이 있었던 것은 사실이다. 이후 13년 만에 새로 출시된 비만 치료 약제인 lorcaserin이 현재의 제한된 상황을 얼마나 개선시켜 줄 수 있을지 주목된다. 국내에서 사용되고 있는 비만 치료 약제에 대해 알아보도록 하겠다.

국내 비만 치료 약제: 단기간 처방
Phentermine
Phentermine은 중추신경계에 작용해 카테콜아민(catecholamine) 분비를 촉진하고 노르에피네프린(norepinephrine, NE)과 도파민(dopamine, DA) 수용체를 자극함으로써 식욕을 억제하는 기전을 가지고 있다. 현재 국내에서 phentermine 외에도 이와 같은 아드레날린성 약제로 diethylpropion, phendimetrazine, mazindol이 사용되고 있다. Phentermine의 장기간 사용에 대해서는 안전성이 입증되지 않아 12주간의 단기요법만이 권고되고 있다. Phentermine의 이상사례로는 구갈, 수면장애가 가장 흔하게 보고되고 있으며 빈맥, 심계항진, 혈압상승, 두통 등이 나타나기도 한다. 약제 용량은 30 mg으로 사용되고 있으며, 국내 연구에 따르면 12주간 치료한 결과 phentermine 투여군에서 8.1 kg, 위약군에서 1.7 kg의 체중감소를 보였다(Diabetes Obes Metab. 2010;12:876-82).

국내 비만 치료 약제: 장기간 처방
Orlistat
Orlistat는 위장관 및 췌장 리파아제(lipase) 억제제로, 중성지방이 지방산으로 분해되는 것을 억제함으로써 섭취한 음식의 지방이 장관 내로 흡수되는 것의 약 30%를 차단할 수 있다고 알려져 있다. Xenical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) 연구에서 4년간 3,305명을 대상으로 orlistat 투여군과 위약군으로 나눠 추적 관찰한 결과, orlistat 투여군에서 5.8 kg, 위약군에서 3.0 kg의 체중감소를 보였으며 orlistat 투여군에서 위약군 대비 당뇨병 발생이 37% 감소했다(Diabetes Care. 2004;27:155-61). 이상사례로는 지방변, 변실금, 빈번한 배변 등이 나타났으며 최근에는 심각한 간 손상도 보고됐다. 최근 120 mg 제형보다 작은 용량으로 제조된 60 mg 제형은 처방전 없이도 구입이 가능하다.

Lorcaserin
Lorcaserin은 선택적 5-HT2C 세로토닌 효능제로, 식욕억제와 관련된 pro-opiomelanocortin (POMC)에 작용해 식욕을 감소시키고 포만감을 증가시키는 효과를 나타낸다. 과거 sibutramine의 경우 5-HT2C 수용체뿐만 아니라 5-HT2B 수용체에도 작용했는데, 5-HT2B 수용체는 심장판막에도 존재하기 때문에 원하지 않는 심혈관계 이상사례를 유발하는 문제가 있었다. 그러나 lorcaserin은 뇌의 5-HT2C 수용체에만 선택적으로 작용하므로 앞선 이상사례는 없을 것으로 기대되고 있다.

Lorcaserin은 2012년 6월 미국 FDA 승인을 받고 2014년 12월 한국에서도 승인돼 현재 시판 중에 있다. 10 mg 1일 2회 투여가 권고되고 있으며 이상사례로 두통, 오한, 어지러움, 상부호흡기질환 유사증세가 나타날 수 있고 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI), 모노아민 산화효소 억제제(monoamine oxidase inhibitor, MAOI), dextromethorphan과의 상호작용에 주의해야 한다.

Lorcaserin의 효과를 알아보기 위해 Behavioral Modification and Lorcaserin for Overweight and Obesity Management (BLOOM), Behavioral Modification and Lorcaserin Second Study for Obesity Management (BLOSSOM) 연구가 진행됐다. 총 7,648명의 비만 환자를 대상으로 관찰한 결과 lorcaserin 투여군에서 위약군 대비 체중, 체질량지수, 허리둘레의 유의한 감소를 보였다(N Engl J Med. 2010;363:245-56, J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:3067-77). 또 당뇨병을 동반한 비만환자를 대상으로 진행한 BLOOM in type 2 diabetes mellitus (BLOOM-DM) 연구 결과 lorcaserin 투여군에서 위약군 대비 당화혈색소의 유의한 감소를 보였다(Obesity. 2012:20;1426-36).

아직 확실한 기전은 밝혀지지 않았으나 locarserin은 니코틴 수용체에 작용함으로써 니코틴 대체제 사용을 감소시키는 효과가 있어 현재 금연 치료에 대한 임상 연구도 진행 중이다.

결론
비만치료는 약제 투여만으로는 효과를 보기 힘들며, 반드시 식사요법, 운동요법, 행동수정요법이 병행돼야 장기간의 체중감량 유지가 가능하다. 식사요법의 근간은 총 섭취 칼로리를 감소시키는 것이며, 한국인은 탄수화물 섭취가 많으므로 단백질 섭취를 점차 증가시켜 나가는 것이 중요하다. 또 규칙적인 운동을 하거나 일상생활에서 신체활동량을 늘리는 방법 등을 고민해 실천하는 것이 중요하며, 비만치료의 핵심인 행동수정요법은 식사요법 및 운동요법을 장기간 유지하는 데 중요하다. 실제 체중의 5~10% 감량만 이뤄져도 비만 관련 만성질환으로 인한 사망률을 감소시킬 수 있다. 비만은 만성질환으로 분류되기 때문에 비만을 치료하기 위해 약제를 사용할 수 있다. 이 때 장기간 사용해도 안전하며 효과적인 체중감량 효과를 나타내는 개인별 맞춤 약제가 선택해야 한다.

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