토종 ARB 제제 피마사르탄 고령환자 정상혈압 수준 개선
- 한국인 대상 K-Mets 연구 1년결과 발표

가톨릭의대 조은주, 단국의대 박정배 교수는 한국인 고령 고혈압 환자를 대상으로 항고혈압제의 유효성 및 안전성을 검증한 K-Mets 1년관찰 결과를 발표했다. ARB 계열의 토종 항고혈압제 피마사르탄은 기존에 입증된 초기의 강력한 혈압조절 효과 및 안전성을 재확인했으며, 1년기간 동안 고령 환자의 혈압을 정상수준으로 조절했다. 약물중단을 초래하는 중증 부작용 위험은 없었던 것으로 나타났다.

우리나라에서 처음으로 개발된 안지오텐신수용체차단제(ARB)인 피마사르탄은 기존의 임상연구에서 낮은 부작용 위험에 치료초기부터 강력한 혈압강하 효과를 나타낸다는 것이 입증됐다. 더불어 여러 연구를 통해 혈압강하를 넘어서는 심혈관보호효과, 즉 표적장기손상이나 죽상경화증 억제 등 부가적 혜택(pleiotropic effect)이 보고돼 왔다.

K-Mets 연구는 개원가를 포함해 전국 규모 의료기관의 고혈압 환자를 대상으로 진행된 전향적 관찰연구로, 피마사르탄으로 1년간 치료를 받은 60세 이상 고령의 고혈압 환자들을 대상으로 약물효과를 검증했다. 총 2363명의 고령 환자(평균연령 67.3세)들이 모집된 가운데 34%는 다른 항고혈압제 치료를 받은 적이 없었다. 40%는 여타 ARB 제제에서 피마사르탄으로 전환해 치료를 받았으며, 26%는 기존치료에 피마사르탄을 추가해 치료했다.

전체적으로 피마사르탄은 수축기혈압을 144.15mmHg에서 127.75mmHg까지, 이완기혈압은 85.1mmHg에서 76.84mmHg까지 감소시킨 것으로 보고됐다. 피마사르탄의 혈압강하 효과는 연령, 환자의 임상특성, 동반질환 등에 관계 없이 일관된 결과를 나타냈다. 가장 흔한 부작용은 어지럼증(7건, 0.003%)이었으며, 이로 인한 약물중단 사례는 없었다.

한편 박정배 교수팀은 K-Mets 연구를 통해 피마사르탄을 통한 초기 강력한 혈압조절과 대사증후군 인자 교정이 장·단기적으로 당뇨병과 심혈관질환 위험에 긍정적인 영향을 미친다는 것을 이미 보고한 바 있다. 대규모의 다기관·전향적 관찰연구를 통해 ARB 제제의 임상혜택을 입증한 것이다.

환자들은 기저시점에서 혈압과 대사증후군 위험도를 측정받은 상태에서 3개월과 1년 단위로 혈압조절 및 대사증후군 인자 교정의 정도를 평가받았다. 1년까지의 결과는 수축기혈압이 기저시점에서 145mmHg였던 것이 3개월 시점에서 128.1mmHg, 1년 시점에서는 127.1mmHg로 낮아져 피마사르탄의 혈압강하 효과가 치료초기에 집중되는 것으로 확인됐다. 이완기혈압은 시점 별로 각각 88.8mmHg, 79.7mmHg, 78.8mmHg의 변화를 보였다. 결과적으로 초기의 강력한 혈압조절이 1년 시점까지 계속 유지된 것이다.

특히 피마사르탄으로 항고혈압제 치료를 시작하는 환자들에서 혈압강하 효과가 가장 뛰어났다. 혈압조절 효과는 피마사르탄 초치료, 전환치료, 추가치료 환자군으로 나눠 평가했는데 피마사르탄으로 치료를 시작한 환자군에서 3개월 시점의 혈압이 24.4/13.2mmHg 감소한 것으로 나타났다. 기존 약제에 피마사르탄을 추가한 그룹에서는 13.8/7.3mmHg, 피마사르탄으로 약제를 전환해 치료한 그룹에서는 9.2/4.9mmHg 만큼의 감소를 보였다. 한편 부작용 위험은 전반적으로 낮은 경향을 보였다.

K-Mets 연구는 고혈압 환자에서 치료초기의 대사증후군 인자 개선이 혈압조절에 관계없이 표적장기손상을 억제할 것이라는 가정 하에 대사증후군 그룹에 대한 평가도 함께 진행됐다. 박정배 교수는 “고혈압 치료초기에 대사증후군 인자가 개선된 환자들에서 궁극적으로 미세알부민뇨의 감소가 관찰됐다”고 밝혔다. K-Mets 연구팀은 이 같은 결과에 더해 향후 고령, 비만, 폐경, 가면·백의고혈압 등에 따른 심혈관질환 아웃컴의 변화를 3년까지 장기관찰할 계획이었다.

저항성 고혈압 국내 환자 유병률 7.9%
- “다른 국가 보고와 비슷”

국내 저항성 고혈압에 대한 정확한 유병률 자료가 없는 가운데 고려의대 이광노 교수팀은 1차 의료기관을 대상으로 저항성 고혈압 유병률 및 특징을 평가한 횡단연구를 발표했다.

연구팀은 “저항성 고혈압은 비저항성 고혈압과 비교했을 때 높은 심혈관사건 발생률을 보인다. 하지만 국내 환자를 대상으로 한 저항성 고혈압 유병률 자료는 없는 상황이다”며 연구의 배경을 밝혔다.

이에 연구에서는 2010년 8월~2011년 1월 국내 247개 1차 의료기관에서 고혈압으로 치료받은 환자들의 자료를 분석했다. 설문조사를 통해 인구학적 인자들에 대한 자료를 확보했고 혈압, 혈청 및 소변 검사도 함께 실시했다.

저항성 고혈압은 수축기혈압 140mmHg 이상 또는 이완기혈압 90mmHg 이상이면서 이뇨제를 포함한 3개 계열 또는 4종류 이상의 항고혈압제를 복용하고 있는 이들로 정의했다.

연구기간 동안 3088명의 고혈압 환자들을 모집했다. 전체 환자의 48.3%는 남성이었고, 평균 연령은 64.3세였다.

분석결과 저항성 고혈압의 유병률은 7.9%였다. 성별로 구분해 분석한 결과 남성은 55.3%, 여성은 47.6%로 남성에서 조금 더 높은 경향을 보였다.

이에 연구팀은 “국내 1차 의료기관 대상 저항성 고혈압 유병률은 다른 국가에서 보고된 정도와 다르지 않았다”고 정리했다.

관련 인자들을 평가한 결과 저항성 고혈압 환자에서 허리둘레가 더 컸고(91.4cm vs 88.3cm), 당화혈색소(A1C) 수치도 높았다(6.3% vs 6.1%). 중성지방 수치는 비슷한 경향을 보였고(161.6mg/dL vs 162.3mg/dL) HDL-C 수치는 낮았다(44.9mg/dL vs 46.9mg/dL).

또 심부전 또는 관상동맥병력(17.6% vs 10.8%), 좌심실 비대증(8.7% vs 3.9%)도 저항성 고혈압 환자에서 높은 비율로 나타났고, 흡연도 저항성 고혈압에 유의하게 영향을 미쳤다(25.4% vs 17.3%).
추가적으로 다변량 분석에서 저항성 고혈압은 신장기능 이상(혈청 크레아티닌 남성 1.3mg/dL 이상, 여성 1.2mg/dL 이상)이 있을 경우 위험도가 89%, 흡연을 할 경우 68%, 비만할 경우(허리둘레 남성 90cm 이상, 여성 85cm 이상) 53% 위험도가 증가한 것으로 나타났다.

한편 연구팀은 “이 연구는 국내 저항성 고혈압에 대한 자료를 보고한 최초의 연구로 1차 의료기관에서 저항성 고혈압 조기 관리에 도움을 줄 수 있을 것으로 생각된다”고 덧붙였다.

24시간 활동혈압 측정 시 고혈압 유병률 더 높아
- 가면 고혈압 유병률 분석 가능

국내 고혈압 유병률이 활동혈압으로 측정했을 때 더 높은 것으로 나타났다. 특히 24시간 활동혈압은 가면 고혈압 유병률도 분석할 수 있다는 점에서 고혈압 평가전략으로 고려될 수 있다는 전망도 제시됐다.
동국의대 이무용 교수팀은 연구를 통해 100만명 이상이 거주하는 도시에서 24시간 활동혈압을 기반으로 고혈압 유병률을 평가했다.

연구팀은 “현재 고혈압 유병률은 휴식 후 앉은 자세로 측정한 우발성 혈압(casual blood pressure, CBP) 수치를 기반으로 하고 있지만, 측정 환자들의 수가 제한적이고 아침이나 밤에는 측정할 수 없다”며 24시간 활동혈압을 평가한 이유를 설명했다.

환자들은 20~65세 인구 대상으로 무작위 전화설문을 통해 모집했다. 연구팀은 24시간 활동혈압과 CBP을 모두 측정했다. 24시간 활동혈압은 30분 간격으로, CBP는 양 팔에서 1분 간격으로 3번 연속 측정해 평균값을 구했다.

고혈압 정의는 CBP에서 수축기혈압 140mmHg 이상 또는 이완기혈압 90mmHg 이상 또는 항고혈압제를 복용하고 있는 이들로 정의했고, 24시간 활동혈압에서는 수축기혈압 130mmHg 이상 또는 이완기혈압 80mmHg 이상 또는 항고혈압 약물을 복용하고 있을 때로 설정했다.

연구기간 중 총 496명을 대상으로 했고 462명의 24시간 활동혈압을 평가했다. 평균 연령은 46.7세, 남성은 166명이었다. 이 연구에서 고혈압 유병률은 CBP로 평가했을 때 23.38%, 24시간 활동혈압으로 평가했을 때는 39.83%였다. 이를 기반으로 도시 전체의 유병률을 추산했을 때는 CBP로 평가했을 때는 17.54%, 24시간 활동혈압으로 평가했을 때는 32.7%였다.

추가적으로 가면 고혈압 유병률은 16.22%(남성 20.79%, 여성 11.86%), 백의 고혈압은 1.08%(남성 44.25%, 여성 21.57%)로 나타났다.

이에 연구팀은 “24시간 활동혈압으로 평가한 고혈압이 CBP로 평가했을 때보다 더 높은 유병률을 보였다”며 “24시간 활동혈압 평가는 고혈압 유병률 평가에 적용할 수 있고 가면 고혈압 자료도 확인할 수 있어 CBP보다 더 나은 평가전략이 될 수 있다”고 제언했다.

혈관경련성 협심증 환자서 RAS 억제제 혜택 입증
- 투여 시 사망·협심증 재발 등 줄어

순천향의대 박상호 교수팀은 혈관경련성 협심증 환자에서 레닌-안지오텐신 시스템(RAS)이 장기간 임상적 아웃컴에 미치는 영향을 평가했다.

연구팀은 “혈관경련성 협심증의 주요 원인은 관상동맥의 내피 기능부전이다. RAS와 내피 기능부전 간 연관성은 제시된 바 있지만 혈관경련성 협심증 환자를 대상으로 한 연구는 많지 않다”고 설명했다.

연구에서는 관상동맥질환 없이 2004년 11월~2014년 5월 관상동맥 경련으로 진단받은 3349명을 대상으로 했다. 대상 환자들은 아세틸콜린 자극 검사를 받았다. 유의한 관상동맥경련은 좌측관상동맥에 20, 50, 100㎍의 관상동맥 내 투여로 인해 70% 이상 좁아진 것으로 정의했다. 환자들은 RAS 억제제 치료군과 대조군으로 분류됐고 잠재적인 요소들을 보정한 후 로지스틱스 회귀모델로 분석했다.

5년 후 평가에서 RAS 억제제 치료군에서는 협심증 재발, 모든 원인으로 인한 사망, 주요 심장유해사건, 경피적관상동맥중재술(PCI) 시술 등 종료점이 감소한 것으로 나타났다. 이에 연구팀은 “RAS 억제제는 혈관경련성 협심증 환자의 심혈관사건 위험도 감소에 유의한 효과가 있다”고 정리했다.

“고령 고혈압 환자 맞춤 치료전략 필요”
- 서울의대 김광일 교수 주장

국내를 포함해 세계적으로 저출산 고령화 시대에 접어든 가운데 서울의대 김광일 교수는 고령 고혈압 환자의 적절한 관리전략이 필요한 시기라고 주장했다.

김 교수는 “지난 수십 년간 세계적으로 출산율은 낮아지고 사망률이 증가한 고령화로 인해 의료보건 시스템에 큰 영향이 나타나고 있다”고 전제했다.

김 교수가 강조한 부분은 다양한 질환에서 고령 환자들의 수가 늘어났다는 것이다. 즉 고령 환자들의 특징을 고려해 이에 맞는 관리전략을 알아야 할 필요가 있다는 것이다.

특히 김 교수는 고혈압이 고령 환자에서 가장 흔하게 이환되는 질환이면서 심뇌혈관질환에 주요한 위험인자라는 점에 무게를 뒀다. 그런 한편 고령 고혈압 환자의 관리전략에 대해서는 불명확한 부분이 많다고 말했다.

대표적으로 나이가 많은 환자에서 고혈압 관리전략을 통한 혜택을 얻기 위한 적정 혈압 수치, 인지기능 장애를 예방하기 위한 항고혈압제의 효과 등에 대해서는 추가적인 연구가 필요한 상황이다.
김 교수는 “고령 환자에서 적절한 항고혈압 관리에 대해서는 다양한 논란이 있지만, 치료가 필요한 고혈압 환자의 수는 증가할 것”으로 전망했다.

이에 김 교수는 “고령 환자의 고혈압 메커니즘을 이해하고, 고령 고혈압 환자에 초점을 맞춰 임상적 아웃컴 개선을 위한 전략이 필요하다”고 제언했다.

추가적으로 그는 “연령 증가에 따른 혈관 변화를 타깃으로 한 새로운 치료적 중재전략이 필요하다. 특히 고립성 수축기 고혈압의 경우 대부분 동맥 경화정도가 증가된 것으로 나타나고 있어 주요한 문제로 주목받고 있다”고 정리했다.

혈압변동성 클수록 심혈관사건 위험도 높아져
- CAMELOT·PREVENT 연구 사후분석

연세의대 박성하 교수팀은 CAMELOT, PREVENT 사후분석 연구를 통해 혈압변동성과 관상동맥질환(CAD) 간 연관성을 제시했다. CAMELOT, PREVENT는 무작위 이중맹검 심혈관 종료점 연구로 이번 연구에서는 12주 이후의 수축기혈압 변동성과 심혈관사건 위험도를 분석했다.

추적관찰 기간 동안 평균 혈압평가 횟수는 CAMELOT 연구 중 암로디핀군에서 8.4회, 아날라프릴군에서 8.3회, PREVENT 연구에서는 암로디핀군 9.2외, 위약군에서 9.1회였다.

연구와 무관하게 수축기혈압 변동성은 암로디핀군에서 다른 약물대비 유의하게 낮았다. CAMELOT 연구에서 혈압변동성과 주요 심혈관사건 발생 간 유의한 연관성은 암로디핀군에서만 나타났고 혈압변동성이 클수록(Q3 이상) 심혈관사건 발생 위험도도 높아졌다. 전반적인 결과와 치료에 대한 보정을 진행한 후에도 혈압변동성과 심혈관사건 간 유의한 연관성은 유지됐다.

CAMELOT 연구에서는 암로디핀군에서만 유의한 심혈관사건 위험도 증가가 나타났다. 또 혈압변동성이 가장 낮을 때(Q1 미만)와 비교했을 때 가장 높을 때(Q3 이상)의 위험도는 3배 이상(HR 3.39, 1.71~6.72)이었다.

이런 경향은 두 연구 모두에서 나타났는데 Q1 미만 대비 Q3 이상 환자군에서 심혈관사건 위험도는 CAMELOT 연구에서 48%, PREVENT 연구에서 60% 높았다. 단 평균 수축기혈압은 두 연구 모두에서 심혈관사건과 연관성이 없었다.

이에 연구팀은 “혈압변동성은 관상동맥질환 환자 중 혈압이 잘 조절되는 이들의 심혈관사건에 연관성을 보였다”고 정리했다.

국내 고혈압 치료 약물 ARB·CCB 가장 많이 쓰여
- KorHR 연구결과

국내 고혈압 치료에서 가장 많이 처방되는 약물은 안지오텐신수용체차단제(ARB)와 칼슘길항제(CCB)이며, 고정용량 복합제의 사용률도 높은 것으로 나타났다.

한림의대 최석원 교수는 학술대회에서 1차 고혈압 대상 다기관 코호트 연구인 한국고혈압환자표적장기손상등록사업(KorHR) 연구를 발표했다. KorHR은 국내 고혈압 환자에서 임상 및 무증상 타깃 장기 손상의 특성과 유병률을 평가하기 위한 전향적 관찰 다기관 코호트 연구로 국내 23개 대학병원에서 진행됐다.

2013년 3월 이후의 고혈압 환자 1005명을 모집했다. 환자들은 30세 이상이었고, 5년 내에 병원을 최초로 방문한 경력이 있었다. 단 동맥경화성 심혈관질환, 심부전, 만성 신장질환 병력이 있었던 이들은 배제했다.

환자들의 평균 연령은 51세, 60%는 남성이었다. 환자들 중 당뇨병 동반 환자는 7.4%, 고지질혈증 동반 또는 스타틴 복용 환자는 41%였다. 평균 진료실 혈압은 153±20/96±14mmHg였고, 치료받은 후에는 129±13/78±10mmHg였다.

전체 환자들 중 좌심실비대증이 동반된 환자들은 14%였고 평균 맥파속도는 1564±293m/s, 미세알부민뇨 동반율은 18%였다.

약물치료 경향을 분석한 결과 최초로 항고혈압제를 투여받은 이들 중 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)는 3%, ARB는 33%, CCB는 36%, 베타차단제는 13%였고  40%는 고정용량 복합제였다.
중간분석에서 고혈압의 무증상 표적장기손상은 전반적으로 높게 나타났다.

혈압조절 안 되는 비만, 만성 신장질환 진행 가속화
- “체중도 혈압만큼 중요하게 관리해야”

비만이면서 혈압이 조절되지 않을 경우 만성 신장질환(CKD) 발생 위험도가 유의하게 증가한 것으로 나타났다. 국립보건연구원 임남규 박사는 혈압 관리와 만성 신장질환 유병 간 연관성에 비만이 미치는 영향을 평가했다.

연구에서는 한국유전자역학연구(Korea Genome and Epidemiology Study)에서 만성 신장질환이 없는 40~69세 환자 6025명을 대상으로 했다. CKD는 사구체여과율 60mL/min/1.73㎡ 미만이거나 단백뇨 검사결과 양성으로 나온 이들로 정의했고, 조절되는 혈압은 8년간 120/80mmHg 미만인 경우로 설정했다.
8년 추적관찰 결과 누적 CKD 유병률은 6.4%였고 혈압 조절될 경우에는 4.4%, 조절되지 않는 경우에는 7.2%로 차이를 보였다.

단 다변량 로지스틱 회귀분석 결과 8년 이후 혈압이 관리되지 않는 이들의 CKD 발생 위험도는 13% 높았지만 통계적으로 유의한 차이를 보여주지 못했다.

하지만 여기에 비만(BMI 25kg/㎡ 이상)이 동반될 경우에는 위험도가 2배가량 증가했다(OR 2.08, 1.22~3.55). 정상체중이거나 과체중인 이들에서 오히려 위험도가 각각 9%, 22% 감소되는 경향을 보였다.

이에 임 박사는 “이번 연구는 비만인 이들에서 혈압이 조절되지 않을 경우 CKD 발생 위험도가 유의하게 증가한다는 점을 보여주고 있다”면서 “CKD 관련 사건 예방 차원에서 체중도 혈압만큼 중요하게 관리되야 한다”고 말했다.

- 임세형 기자