2015년 제10차 건강보험정책심의위원회 개최 … 초음파급여 확대

▲ 건강보험정책심의위원회가 21일 열려 환자부담은 감소하고 양질의 서비스를 지향하는 것을 기본으로한 '완화의료 건강보험수가안'을 통과시켰다.

환자부담은 감소하고 양질의 서비스를 지향하는 것을 기본으로한 '완화의료 건강보험수가안'이 21일 건강보험정책심의위원회를 통과했다.

이에 따라 관련 고시가 개정되면 빠르면 7월15일부터 완화의료전문기관 호스피스·완화의료 입원진료에 대한 건강보험 수가가 적용된다. 또초음파검사, 국가암검진 개선 추진 계획 등도 방향을 정립했다.

수가안은 완화의료 환자들의 진료비 부담 감소를 위해 상급병실료·선택진료비 등 비급여와 간병 급여화와 임종·격리 시 1인실의 급여화가 핵심이다.

또 △상담실·임종실·목욕실 등 특수시설 유지비, 요법치료 기본비용 반영 △간호사 추가 고용 및 완화의료병동 전담 사회복지사 가산 △고도의 증상 완화 시술, 마약성 진통제 등 주요사항 별도산정 △전인적 돌봄 상담료, 임종관리료 신설도 주목할만 하다.

복지부는 호스피스·완화의료는 '암관리법' 제22조에 따라 보건복지부장관이 지정한 의료기관에서만 서비스와 건강보험 수가 적용이 가능하고 매년 평가하고 있어, 공급에 대한 관리·통제가 가능한 분야로 보고 있다.

수가안에 따르면 일당 정액 수가가 적용된다. 비급여를 대폭 포함해 비급여가 거의 없도록 하고, 종별 및 병실별 정액수가 차등 지급하게 된다. 정액수가는 종별 입원료(간호 1등급, 내과가산 반영), 행위·약제·치료재료 평균값 뿐만 아니라, 시범사업에서 미반영된 임종실·상담실·가족실 등 완화의료 특수시설 유지비, 요법치료 기본 비용을 신규 반영했다. 시범사업에서는 허용됐던 비급여를 정액수가에 포함했다.

상급종합병원·종합병원·병원급 1인실 및 유도 초음파를 제외한 나머지 비급여 진료비 종별 평균값을 정액수가에 반영했다.

임종실 수가는 최대 3일을 인정해, 임종시 임종실 1인실을 급여화하고 감염 등으로 인한 1인실 격리도 보험 적용해 상급병실료 부담을 완화했다.

입원 중 당해 의료기관에서 인력·시설 또는 장비가 없어 증상완화시술 등 환자에게 꼭 필요한 진료 의뢰 시, 의뢰받아 진료한 요양기관은 행위별로 청구, 환자를 의뢰한 완화의료전문기관은 당일 정액수가의 30%(병원관리료, 약제 감안)를 산정하기로 했다.

입원 중인 환자가 주치의의 허가를 받아 외박(연속해 24시간 초과)시 정액수가 내 입원료 중 병원관리료만 산정(정액수가의 10~19% 수준)하고, 입원 61일째부터 정액수가 내 입원료 금액분의 90%를 적용토록 했다. 다만, 가정 및 자문형 호스피스 구축 후 완화의료 입원일수 기준은 재검토가 필요하다는 입장이다.

병원급 완화의료병동에 23일 입원 기준으로 환자부담은 약 44만원(총 진료비 682만원)이 될 것으로 예상된다.

간호사와 사회복지사 법적 기준 초과에 대해선 수가가 가산된다.

현재 기준은 간호사 당 환자 2명이다. 여기에 1등급인 환자수 대 간호사수 1:1 이하는 입원료 20%를 가산하고 2등급(1:1 초과 1:1.5 이하)은 입원료 10%를 가산키로 했다.

사회복지사 유무에 따라 지급하던 수가 3310원∼3530원은 사회복지사수 대 환자 수는 1등급(1:12이하)는 7720원∼9260원, 2등급(1:12초과)은 5850원∼7020원으로 개선했다.

간병도 기본적으로 보험 적용된다. 요양보호사가 일정시간(40시간 : 이론 20, 실습 20) 완화의료 전문교육을 받은 후, 1일 3교대로 24시간 완화의료 생활보조 서비스 제공 시 별도 정액수가를 적용키로 한 것이다.

평균 병상가동율 70%를 감안한 병상 수 기준으로, 병동도우미 수 대 환자 수 1:3(근무조 기준)으로 인력 배치한 경우 산정이 가능하다.

정액 외 별도산정 항목도 있다. 생명과 직결되는 치료 연속성을 고려한 필수의료행위에 대해서는 행위별 수가를 적용한다. 혈액암 환자에 투여하는 수혈, 기존 투석치료, 빈도는 낮지만 극심한 증상 완화를 위해 필요한 고가의 시술 분리 등이 해당된다.

적극적인 통증관리는 별도 보상하여, 지나친 과소서비스를 방지토록 했으며, 타 정액수가와 동일하게 응급이송료(전액 본인부담)와 식대(본인부담 50%)는 별도산정토록 했다.

비급여는 1인실 상급병실료(의원급 제외), 유도 초음파를 허용했다.

전인적 돌봄 상담료와 임종관리료는 수가가 신설됐다.

완화의료 수가는 새로운 수가 적용 시 전체 활동보조(간병) 급여, 가산은 평균 2등급, 임종실 평균 2일 적용된다고 가정했을 때 약 750억 예상된다. 이중 추가재정은 약 200억원이다.

5월 기준으로 호스피스·완화의료를 제공받을 수 있는 기관은 총 56곳(933병상)이며, 향후 지역별 호스피스·완화의료 수요 등을 감안하여 적정 공급체계를 구축하고, 가정 호스피스 등 다양한 서비스체계를 마련하겠다는 것이 복지부의 계획이다.

◇초음파검사 = 초음파 검사는 활용도가 높은 다빈도 검사로써 필수적인 의료에 해당되지만 4대 중증질환자의 치료효과 모니터링 및 추적검사시에만 급여 중이어서 혜택이 제한적이다. 이에 따라, 초음파 검사에 대한 보험을 확대하기로 하고, 올해 7월부터는 4대 중증질환으로 진단되기 전이라도 필요한 경우 보험을 적용할 예정이다.

예를들어 상복부 통증 환자가 4대 중증질환 진단을 위해 실시한 경우(간암/췌장암/췌장염 등 감별 진단 목적) 현재는 비급여지만 7월 이후엔 급여가 된다는 것이다.

이와 함께, 4대 중증질환 이외 질환을 포함하여 전체 대상에 대해 초음파 급여 방안을 검토하기로 하고, 이를 위해 올해 말까지 초음파검사가 필요한 모든 질환과 의료 과정을 대상으로 분류체계를 개발할 예정이다.

◇국가암검진 개선 추진계획 = 자궁경부암 검진 연령 및 간암 검진 주기 조정을 주요 내용으로 하는 '국가암검진 개선 추진계획'도 보고됐다.

이에 따르면 자궁경부암 검진연령은 30세 이상에서 20세 이상으로, 간암 검진주기는 1년에서 6개월로 조정했다. 이는 20대 여성의 자궁경부암 발생 증가와 배가시간이 빠른 간암의 특이성을 고려한 것. 종양의 크기가 두배로 증가하는 시간으로 간암의 경우 평균 약 100~200일이다.

이 내용은 지난 4월 제1차 국가암관리위원회에 보고되었던 사항으로 건강보험정책심의위원회 보고 후 암관리법 시행령 개정을 거쳐 내년부터 검진 프로그램을 변경해 운영할 계획이다.

◇신의료기술 등재 및 조정 관련 상대가치점수 개정 = 의료행위전문평가위원회의 평가를 거친 신의료기술 중 가온·가습 고유량 비강캐뉼라요법 등 2개 항목에 대해 급여 신설·조정 결정하고 MAT1A 유전자, 돌연변이(염기서열검사) 등 5개 항목에 대해 비급여를 결정했다.

◇틀니·치과임플란트 만 70세 이상 보험급여 = 틀니(완전, 부분)와 치과임플란트 요양급여 대상 연령을 7월 1일부터 만 75세 이상에서 만 70세 이상으로 확대했다. 또 금속상 완전틀니도 보험 적용하기로 결정했다.

이번 연령 확대에 따라 2015년 기준, 약 10만4000~11만9000명이 혜택을 보게 되고, 약 831~975억원의 건강보험 재정이 추가로 소요 될 것으로 추정된다.

틀니의 경우 기존의 레진상 완전틀니 이 외에 금속상 완전틀니*에 대해서도 건강보험이 적용된다.

입천장과 닿는 부분 등이 금속구조물로 되어있는 완전틀니로 금속구조물이 코발트 크롬 금속류에 대하여 급여 적용하는 것이다. 이외 금이나 티타늄 등은 비급여다.

이번 결정은 2012년 완전틀니 급여 후 금속상 완전틀니에 대한 지속적인 급여 요구와 대상 연령이 낮아짐에 따라 레진상보다 강도, 착용감, 열전도 등이 우수한 금속상에 대한 급여 필요가 반영된 결과다.

수가는 의원급 기준 121만9070원(1악당)으로 결정됐으며, 틀니 본인부담률은 50%로 1악당 약 61만원을 부담하게 되어 종전 144~150만원(관행가격)정도였던 의료비 부담이 약 60% 줄어들게 되며, 1만2000~1만4000명(2015년, 70~74세 기준) 정도가 이용할 것으로 보인다.

또 치과임플란트 보험 기준을 확대해 구치부(어금니) 뿐 아니라 전치부(앞니)도 적용하도록 관련 고시를 개정할 계획이다.

치과임플란트는 1인당 2개(평생 개념) 이내 구치부(어금니)에 보험 적용, 전치부(앞니)는 구치부(어금니) 식립이 불가능하다고 치과의사가 판단한 경우에 한해 급여를 인정하고 있는데 실제 현장에서는 적용 상 혼란이 있어 이를 개선한 것이다.

 

저작권자 © 메디칼업저버 무단전재 및 재배포 금지