유럽심장학회(ESC)와 유럽심장흉부외과학회(EACTS)가 지난해 심근 재관류술 가이드라인 업데이트판을 발표했다. 2010년 이후 4년 만에 개정된 이번 업데이트판에는 관상동맥우회로술(CABG)과 경피적관상동맥중재술(PCI) 분야의 최신 근거들이 반영돼 있다. 심부전 및 심인성 쇼크 환자의 재관류술 부분이 별도의 챕터로 구분됐으며, 하위환자군에 대한 비중도 높여 당뇨병, 만성 신장질환, 판막중재술, 말초동맥질환, 부정맥 등 환자분류를 별도의 챕터로 확장·분류해 권고사항을 제시하고 있다.

이러한 변화의 한 축에는 항혈전치료도 자리하고 있다. 대표적인 부분은 비ST분절상승 급성관상동맥증후군(NSTE-ACS)과 ST분절상승 심근경색증(STEMI)으로, 각 상황별 항혈전치료 전략을 기존에 간략하게만 제시했던 것에서 세부적으로 기간과 임상적 상황에 대한 설명을 더해 한눈에 알아볼 수 있도록 했다.

안정형 관상동맥질환
PCI가 예정된 안정형 관상동맥질환에 대한 항혈전치료 권고사항은 기존 선택적 PCI 환자의 항혈전치료 부분이 확대 개편된 부분이다. 가장 눈에 띄는 부분은 항혈소판치료를 전치료(pretreatment), PCI 중(during PCI), 시술 후(after stenting)로 분류해 권고사항을 제시한 것.

전치료에서는 클로피도그렐이 주요 전략으로 꼽혔다. PCI 시술 최소 2시간 전에 클로피도그렐 600mg을 투여하도록 했고(권고등급 Ⅰ, 근거수준 A), 안정형 관상동맥질환 고위험군에게도 클로피도그렐 전치료를 시행할 할 것을(Ⅱb, C) 권고했다. 기존 6시간 이상 전에 300mg 부하용량에 대한 내용은 제외됐다. 게다가 클로피도그렐 75mg 유지요법을 시행하고 있는 환자들도 PCI  시행 전 600mg 부하용량을 추가로 투여하도록 했다(Ⅱb, C).

PCI  중 항혈소판치료에서는 선택적 스텐트 시술 전 아스피린을 투여하고(Ⅰ, B), 전치료를 받지 않았을 경우 경구용 아스피린 150~300mg(정맥투여 아스피린 80~150mg)을 투여하도록 구체화 했다(Ⅰ, C). 이 외 클로피도그렐(부하용량 600mg, 유지용량 75mg)을 선택적 스텐트 시술에 투여할 수 있고(Ⅰ, A) GP Ⅱb/Ⅱa 길항제는 긴급 스텐트(bail-out) 시술 시에만 고려하도록 한 부분(Ⅱa, C)은 이전 가이드라인과 동일하다.

스텐트 시술 후에서는 이중항혈소판요법(DAPT) 기간을 상황별로 권고했다. 베어메탈스텐트(BMS)의 경우는 1개월 이상(Ⅰ, A), 약물용출스텐트(DES)는 6개월동안 DAPT를 시행하되(Ⅰ, B) DES 시술 후 출혈 위험도가 높을 때는 DAPT 기간을 6개월 미만으로 고려할 수 있다는 내용을 권고했다(Ⅱb, A). 또 허혈 위험도가 높고 출혈 위험도가 낮은 환자에서는 6개월 이상 DAPT를 고려할 수 있다(Ⅱb, C)는 내용도 제시했다.

‘NSTE-ACS’항혈전제 전치료 권고사항 삭제
NSTE-ACS 환자 권고사항의 1차 단독약물은 여전히 아스피린이다. 아스피린은 금기사항이 없는 모든 환자에게 투여하고 경구 부하용량은 150~300mg(정맥투여 80~150mg)으로, 치료전략에 상관없이 장기간 75~100mg를 유지용량으로 투여토록 했다(Ⅰ, A). 지난 가이드라인에 비해 관련 근거들이 더욱 공고해진 모습이다(2010년 가이드라인 근거수준 C).

특히 업데이트된 가이드라인에서는 항혈전제의 전치료(pretreatment)에 대한 권고가 삭제되고 항혈소판제와 아스피린 병용으로 12개월 이상 투여를 권고하고 있다. 신규 항혈소판제제인 프라수그렐과 티카그렐러는 2010년 가이드라인에 이름을 올렸지만, 이번 업데이트를 통해 프라수그렐은 권고등급과 근거수준이 상향 조정됐고(2010년 Ⅱa, B), 두 약물 모두 아스피린과 병용으로 12개월 이상 투여해야 한다는 상세설명이 추가됐다.

세부적으로 프라수그렐은 금기사항이 없는 이들 중 관상동맥의 해부학적 상태가 확인된 환자에게 부하용량 60mg, 1일 1회 10mg으로 투여하도록 권고됐고(Ⅰ, B), 티카그렐러는 금기사항이 없는 환자들에서 중간~높은 허혈성 사건 위험도가 있는 환자에게 부하용량 180mg, 1일 2회 90mg을 투여토록 했다. 클로피도그렐을 포함해 초치료 전략에 영향을 받지 않는다는 점도 언급됐다(Ⅰ, B). 반면 클로피도그렐은 프라수그렐이나 티카그렐러를 투여하지 못할 경우 부하용량 600mg, 1일 75mg 전략으로 활용하도록 해(Ⅰ, B) 신규 약물들에게 자리를 많이 내준 모양새다.

‘STEMI’ 최초 방문 시 P2Y12 억제제 투여
STEMI 환자에 대한 항혈전치료 전략은 NSTE-ACS와 유사하다. 항혈소판전략에서 아스피린을 전반적으로 권고한 부분(Ⅰ, A), 아스피린 + P2Y12 억제제 병용요법을 12개월 권고한 부분도 동일하다. 세부적으로 프라수그렐(부하용량 60mg, 1일 1회 10mg)과 티카그렐러(부하용량 180mg, 1일 2회 90mg)를 금기사항이 없을 때 우선적으로 아스피린과 병용토록 한 내용(Ⅰ, B), 프라수그렐이나 티카그렐러를 투여할 수 없을 때 클로피도그렐(부하용량 600mg, 1일 75mg)로 대체하도록 한 내용(Ⅰ, B)도 마찬가지다.

단 모든 STEMI 환자들이 최초로 의료기관을 방문했을 때  P2Y12 억제제를 투여해야 한다(Ⅰ, B)는 내용이 더해졌고, PCI 예정인 고위험군 환자에 대해서는 GPⅡb/Ⅱa 길항제의 상향 사용(upstream use)을 고려할 수 있다(Ⅱb, B)는 내용이 추가됐다. 이전 가이드라인에서는 GPⅡb/Ⅱa 길항제의 상향 사용을 권고하지 않았었다(Ⅲ, B).

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