미국신경과학회(AAN)가 심방세동 환자의 뇌졸중 예방 가이드라인을 발표한 뒤 미국심장학회(ACC)·심장협회(AHA)·심박학회(HRS)와 흉부외과학회(STS)도 공동 심방세동 관리 가이드라인 업데이트판을 선보였다.

이 가이드라인은 2006년도판을 업데이트 한 것으로, 2011년에 발표된 부분 업데이트와 2012년 유럽 가이드라인을 일부 반영했다.

가이드라인 위원회 Braig T. January 위원장(위스콘신의대)은 “최근 새롭게 발표된 연구들과 신약들의 출현을 고려할 때 가이드라인의 개정은 필요한 일이었다”며 최근 발표된 가이드라인들과 궤를 같이해 최신의 내용들을 담았다는 점을 강조했다.

가이드라인에서는 미국 내 심방세동 환자들은 적게는 270만명, 많게는 610만명으로 추산되고 있고 25년 후에는 2배로 증가할 것으로 전망했다. 이와 함께 심방세동으로 인한 뇌졸중은 5배, 심부전은 3배, 치매와 사망 위험도는 2배가량 증가할 것으로 보고 있다.

이번 업데이트 가이드라인에서는 심방세동 환자의 뇌졸중 위험도를 평가하기 위한 도구를 CHADS2 스코어에서 CHA2DS2-VASc 스코어로 대체해 권고했으며, 치료전략에서도 아스피린의 역할은 줄였고 신규 경구용 항응고제(NOAC)를 추가했다.

CHA2DS2-VASc 스코어

뇌졸중 위험도 평가도구를 CHA2DS2-VASc 스코어로 권고(Class Ⅰ, Level B)한 것에 대해 January 위원장은 “CHA2DS2-VASc 스코어는 기존 CHADS2 스코어에 비해 더 포괄적인 내용을 담고 있다”고 설명했다.

CHA2DS2-VASc 스코어에서는 심부전·고혈압·당뇨병·혈관성 질환(심방세동 병력, 말초동맥질환, 대동맥 플라크)·65~74세·여성일 경우에 각 1점을, 뇌졸중 또는 일과성허혈발작, 혈전색전증, 75세 이상에는 2점을 부여해 최대 9점으로 평가하도록 한 척도다. 기존 CHADS2 스코어에는 64~74세의 여성에 대해 평가하는 항목이 없었고, 75세 이상일 경우도 1점으로만 평가하도록 하고 있다.

가이드라인 위원회는 CHA2DS2-VASc 스코어가 뇌졸중 위험도를 평가하는 데 효과적이고 저위험군을 분류하는 데 도움이 된다고 설명했다.

한편 가이드라인에서는 비판막성 심방세동 환자 중 CHA2DS2-VASc 스코어가 0점인 이들에게는 항혈소판치료를 생략할 수 있다(Ⅱa, B)고 권고했고, 1점인 이들도 치료하지 않는 방법을 고려할 수 있다(Ⅱb, C)는 점도 언급했다.

항응고제 치료 그리고 아스피린
항응고제 치료는 환자의 상태와 CHA2DS2-VASc 스코어를 함께 고려해 시행하도록 했다. 뇌졸중, 일과성허혈발작 병력이 있거나 CHA2DS2-VASc 스코어가 2점 이상인 이들에게는 와파린(Ⅰ, A)이나 NOAC인 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반(Ⅰ, B)을 투여할 수 있도록 했다. 단 와파린과 NOAC 간 우위에 대해서는 언급하지 않았다.

또 CHA2DS2-VASc 스코어 2점 이상이면서 만성 신장질환 말기(크레아티닌청소율 15mL/min 미만), 또는 혈액투석을 받는 환자들에게도 와파린을 투여할 수 있도록 했다(Ⅱa, B).

January 위원장은 “와파린 투여 시에는 INR을 2~3으로 유지해야 하고, 매달 안정도를 평가해야 한다(Ⅰ, A). 단 INR이 유지되지 않을 경우 NOAC으로 대체 투여할 수 있다(Ⅰ, C)”고 부연했다.

단 NOAC에 대해서는 주의사항과 금기사항에 대한 내용을 추가적으로 제시했다. 또 CHA2DS2-VASc 스코어 2점 이상이면서 중등도~중증 만성 신장질환이 동반된 이들에게 NOAC을 투여할 경우 용량을 줄여서 투여할 것을 당부했고(Ⅱb, C), 말기 신장질환, 혈액투석 환자의 경우 위험 대비 혜택을 평가한 임상적 근거가 없다는 이유로 NOAC의 투여를 권고하지 않았다(Ⅲ, C). 이와 함께 인공판막수술을 받은 환자에게 다비가트란의 투여는 금기사항으로 강조했다(Ⅲ, B).

한편 아스피린은 심방세동 환자의 뇌졸중 예방전략에 이름을 올리지 못했다. January 위원장은 “아스피린의 경우 임상시험에서 거의 혜택이 없는 것으로 나타난 반면 일부 연구에서는 출혈 위험도가 제기됐다”며 이번 가이드라인에서 아스피린의 역할을 대폭 축소시킨 이유를 설명했다.

기타 항혈전 치료전략 권고사항
새로운 내용들이 추가됐지만, 이번 가이드라인 업데이트는 큰 틀에서 환자들의 특성을 고려한 맞춤치료를 권장하고 있다. 항혈전요법 시행에 앞서 뇌졸중 및 출혈 위험도, 환자의 선호를 고려하도록 한 내용(Ⅰ, C)과 항혈전요법의 선택을 환자별 혈전색전증 위험도를 기반으로 결정하도록 한 내용(Ⅰ, B)은 이를 단적으로 보여준다.

뇌졸중 위험도 평가, 항응고제 전략과 함께 제시된 중간연계 치료(bridging therapy)에 대한 권고사항에서도 이를 엿볼 수 있다. 인공판막수술을 시행받은 이들 중 와파린을 투여할 수 없는 경우 저분자량헤파린(LMWH)나 미분획헤파린(UFH) 투여를 고려할 수 있지만 반드시 뇌졸중 및 출혈 위험도 대비 혜택 평가를 시행하도록 당부했고(Ⅰ, C), 중간연계 치료전략의 결정 시에도 환자들에서 항응고가 되지 않는 시간을 고려해 위험 대비 혜택을 평가하도록 했다(Ⅰ, C).

관상동맥재관류술 관련 권고사항에서는 경피적관상동맥중재술(PCI)을 베어메탈스텐트로 시행했을 경우 이중항혈소판요법(DAPT)의 시행기간을 최소화시키는 전략도 고려할 수 있고(Ⅱb, C), 관상동맥재관류술을 시행받은 CHA2DS2-VASc 스코어 2점 이상인 이들에게는 경구용 항응고제와 클로피도그렐 병용전략을 시행할 수 있다고 권고했지만, 아스피린은 이 전략에서 제외했다(ⅡB, B).

한편 이번 가이드라인에 대한 기고를 게재한 미국 밥티스트의료연합 John M. Mandrola 박사는 “가이드라인에서 출혈 척도로 HAS-BLED, REITE, HEMORR2HAGES를 제시했지만, 근거부족을 이유로 특정 권고사항으로 제시하지는 않았고, 아스피린의 역할이 감소된 가운데 저위험군에서의 아스피린 투여에 대해서도 추가적으로 고민해볼 문제”라고 말했다.

[ACC·AHA·HRS 가이드라인 항혈전치료 권고사항]

▲Class Ⅰ
- 항혈전치료는 뇌졸중 및 출혈 위험도, 환자의 선호도를 고려한 환자와의 의사결정 과정을 기반으로 시행한다(Level C).
- 항혈전치료전략의 선택은 혈전색전증 위험도에 기반해서 선택한다(B).
- 뇌졸중 위험도 평가도구로 CHA2DS2-VASc 스코어를 권고한다(B).
- 인공심장판막 이식환자와 인공심장판막의 종류와 형태에 기반한 타깃 INR 강도에 맞춰 와파린을 권고한다(B).
- 뇌졸중 또는 일과성허혈발작, CHA2DS2-VASc 스코어 2점 이상인 이들에게는 경구용 항응고제가 권고된다. 여기에는 와파린(A), 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반(B)이 포함된다.
- 와파린을 투여할 때 INR 수치는 최초 투여시기에는 매주 조정하고 안정된 후에는 매달 조정하도록 한다(A).
- 치료가능한 INR 수치로의 유지가 힘들 경우에는 직접 트롬빈 억제제 또는 Xa 인자 억제제를 권고한다(C).
- 주기적으로 항응고제의 필요성을 재평가해야 한다(C).
- 와파린을 투여할 수 없는 인공심장판막 수술환자에게는 미분획헤파린이나 저분자량헤파린으로 연계치료(bridging therapy)를 권고할 수 있다. 연계치료는 뇌졸중과 출혈 위험도를 고려해야 한다(C).
- 인공심장판막 수술을 받지 않은 환자에서 연계치료 결정은 뇌졸중과 출혈 위험도를 고려해야 하고, 특히 환자가 항응고되지 않는 시간도 함께 고려해야 한다(C).
- 직접트롬빈 억제제나 Xa 인자 억제제 투여 전 신장기능을 평가해야 하고 임상적으로 투여가 가능하더라도 최소 매년 평가해야 한다(B).
- 심방조동 환자에게도 심방세동과 동일한 항혈전치료 권고사항을 적용한다(C).

▲Class Ⅱ
- NVAF 환자 중 CHA2DS2-VASc 스코어 0점인 이들에게는 항혈전치료를 생략할 수 있다(B).
- CHA2DS2-VASc 스코어 2점 이상이면서 말기 만성 신장질환(CKD, CrCl 15mL/min 미만) 또는 혈액투석인 환자에게는 와파린을 투여할 수 있다(B).
- NVAF면서 CHA2DS2-VASc 스코어 1점인 이들에게는 경구 항응고제를 통한 항응고치료를 시행하지 않거나 아스피린을 고려할 수 있다(C).
- 중등도~중증 CKD면서 CHA2DS2-VASc 스코어 2점 이상인 이들에게는 용량을 줄인 직접트롬빈 억제제나 Xa 인자 억제제를 고려할 수 있다(C).
- 경피적관상동맥중재술(PCI) 시술 환자 중 베어메탈 스텐트로 시술한 환자들은 이중항혈소판요법(DAPT) 기간을 최소화한다(C).
- CHA2DS2-VASc 스코어 2점 이상면서 관상동맥 재관류술을 받은 환자에게는 경구용 항응고제와 클로피도그렐을 병용투여할 수 있다. 단 아스피린은 제외한다(B).

▲Class Ⅲ
- 심방세동 환자 중 말기 CKD  또는 투석 환자에 대한 다비가트란, 리바록사반 투여는 위험 대비 혜택에 대한 근거가 부족해 권고하지 않는다(혜택 없음, C).
- 인공심장판막 수술환자에게는 다비가트란을 사용해서는 안 된다(해로움, B).