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항생제 내성 P. acnes 균주 급증국소 항생제 사용시 호발…사람과 접촉만으로 전파 가능성
서대헌  |  .
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[0호] 승인 2015.05.15  11:45:50
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1. 전 세계적으로 문제가 되는 항생제 내성의 심각성

여드름 치료에서 항생제 내성의 문제점
항생제 내성균의 출현은 치료를 실패에 이르게 하거나 환자의 목숨을 위협할 수 있는 문제다, 여드름 치료에도 항생제를 많이 사용하고 있어 이와 같은 문제로부터 자유롭지 못하다. 이에 본지에서는 전 세계적인 항생제 내성의 심각성을 파악하고 국내 상황을 진단해 치료에 관한 방향성을 제시하고자 여드름 치료에서 항생제 내성의 문제점을 고찰해 총 3회에 걸쳐 게재한다.

   
서대헌
서울의대 교수
서울대병원
피부과대한여드름학회
회장
약력
△1987년
 서울의대 졸업
△1987~1991년
 서울대병원 인턴 및 피부과 레지던트 수료 후 전문의 취득
△1996년~현재
 서울의대 피부과학교실 전임강사, 조교수, 부교수, 교수
△2012년~현재
 Global Alliance to Improve Outcomes of Acne 종신회원
△2014년~현재
 대한여드름학회 회장
 


글로벌 이슈가 된 항생제 내성의 심각성
항생제 내성 박테리아(antibiotic-resistant bacteria, ARB)의 증가는 전 세계적으로 중요한 보건 문제로 제기되고 있다. 미국에서는 연간 9만 9000명이 ARB에 의한 병원 내 감염으로 사망하고, 이집트에서는 젊은 암 환자 중 약 38%가 ARB로 인한 혈액 감염을 앓고 있으며, 페루에서는 병원 내 감염 환자의 50%가 ARB 때문인 것으로 나타났다. EU에서는 ARB로 인한 생산력 상실이 연 6억 일에 이른다고 발표하기도 했다(World Economic Forum 2013). 항생제 내성과 관련된 문제는 이와 같이 세계적으로 지속되는 이슈이다. G8 국가에서는 21세기의 중요한 보건 문제로서 항생제 내성을 우선 순위에 두고 있으며, 세계보건기구의 제66차 세계 보건 총회에서도 항생제 내성을 빠르게 진화하는 보건 문제로 규정했고, 미국 질병통제센터(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)에서도 지금 당장 해결에 나서지 않으면 ARB는 인류의 재앙이 될 것이라고 밝힌 바 있다.

그러나 1987년 이후로 기존 항생제 내성을 성공적으로 해결할 수 있는 새로운 약제가 개발되지 않아 불안감이 점차 커지고 있는 상황에서 각국은 항생제 내성 문제의 위협을 해결하기 위해 다양한 조치를 취하고 있다. 2006년 EU에서는 동물 성장 촉진 등의 목적에 쓰이는 항생제 사용을 금지했고, 2009년 질병 예방 및 통제를 위한 유럽 센터에서는 기침 및 감기에 항생제 처방을 중단할 것을 고시했다. 2011년 영국에서는 병원에서의 항균제에 대한 새로운 관리 지침을 발표했으며, 2013년에는 항생제 사용을 줄이기 위한 새로운 귀 감염 치료 지침이 발표됐다.

여드름 치료에서 항생제와 관련된 문제들
ARB의 심각성에 비해 피부과 영역에서는 아직도 이러한 점을 인지하고 있지 못하다는 우려의 목소리가 높다. 특히 포커스가 되는 것은 항생제를 오랫동안 사용하는 경향이 높은 여드름 치료이다. 미국에서의 조사 결과, 여드름 치료에서 항생제의 평균 처방 기간은 129일이었고, 18%에서는 6개월 이상, 7%에서는 9개월 이상이나 지속하는 것으로 보고됐다(J Am Acad Dermatol. 2014;71:70-6). 여드름의 1차 치료제(first-line therapy)로써 retinoid 도포제를 사용하도록 권고하고 있지만 이를 지키고 있는 의사는 42%에 불과했다. 경구 혹은 국소 항생제만을 처방하는 경우도 56%에 달했다. 여드름 치료에 있어 이러한 무분별한 항생제 처방에 대해 의학계에서는 우려의 시선을 보내고 있으며, 미생물학자들도 2013년에 개최된 세계적으로 대표적인 여드름 연구자 모임인 Global Alliance to Improve Outcomes of Acne (GA)와의 워크숍에서 ARB의 심각성을 강조하면서 여드름 치료에서의 무분별한 항생제 사용을 자제해 달라는 메시지를 전달한 바 있다.
항생제 내성을 보이는

Propionibacterium acnes 균주의 급증
1976년에는 항생제 내성 P. acnes 균주가 보고되지 않았으나, 1979년 erythromycin과 clindamycin에 대한 내성 균주가 처음으로 보고됐고(J Invest Dermatol. 1979;72:187-90), 1983년에는 tetracyline을 포함한 여러 가지 항생제에 대해 내성을 갖는 P. acnes 균주가 보고됐다(J Am Acad Dermatol. 1983;8:41-5). 1988년에는 erythromycin과 clindamycin에 내성을 갖는 P. acnes 비율이 20% 정도였으나, 1996년에는 62%로 급격히 증가했다<그림>. 국가별 차이는 있겠으나 항생제 내성 P. acnes 균주가 전 세계적으로 증가하고 있음을 알 수 있다.  

여드름 치료 항생제 사용에 대한 해외 가이드라인
GA에서는 2009년에 여드름 치료에 대한 가이드라인 업데이트를 미국피부과학회지에 발표했다(J Am Acad Dermatol. 2009;60(5suppl):S1-50). 이에 따르면 1차 치료제로서 retinoid 도포제와 항균제를 사용하는 것이 좋지만 ARB를 고려해 항균제로는 benzoyl peroxide (BPO)를 사용하도록 권장하고 있다. 만약 항생제를 꼭 사용해야 하는 경우라면 ARB 출현을 막기 위해 다음과 같은 몇 가지 원칙을 제시하고 있다. 첫째, 항생제를 단기간만 사용해야 하며 증상이 호전되지 않을 경우 중단하도록 한다. 경구 항생제의 사용은 3개월을 넘지 않는 것이 좋은데, 3개월 이후에는 여드름 병변의 추가 감소 효과가 미미하다는 것이 이미 알려져 있다. 둘째, BPO 함유 제제를 함께 사용하는 것이 좋다. 셋째, 항생제만 단독으로 처방하지 않도록 한다. 넷째, 경구 항생제와 국소 항생제를 동시에 사용하지 않는다. 다섯째, 타당한 이유 없이 항생제를 변경하지 않는다. 여드름의 유지요법에서는 항생제 사용을 완전히 피하도록 하고 있다. 이러한 최근의 추세에 따라 adapalene/BPO fixed combination product가 각광을 받고 있으며, 이 제제는 각종 항생제에 대한 내성을 보이는 P. acnes 균주까지도 90% 이상 사멸시킬 수 있다는 결과가 나와 있다. European evidence-based (S3) 가이드라인에서도 비슷한 내용을 권고하고 있다.

항생제 사용이 정상 세균총에 미치는 영향과 항생제 내성 P. acnes 균주의 위험성
P. acnes는 상재균총(resident flora)의 일부로써 존재하며, 일단 항생제 내성이 생기면 항생제 중단 후에도 오랫동안 내성균주로서 남아있게 된다. 내성균주는 사람에서 사람으로 접촉을 통해 퍼지므로 과거 항생제 치료 경험이 없는 사람에서도 내성균주가 나타날 수 있으며 접촉하는 가족, 이웃, 동료, 치료하는 의사에게도 전파될 수 있다. 이러한 내성은 다른 종류의 세균에도 전달될 수 있어서, 예를 들어 상재균총이 존재하는 위장관계에도 항생제 내성 세균이 증가할 수 있다. 이러한 내성은 국소 항생제 사용 시 더 잘 생기는 것으로 알려져 있다.
또한 항생제의 장기 사용은 정상 상재균총을 억제하고 병원성 세균의 증식을 촉진할 수도 있다. 실제로 여드름 치료를 위한 항생제 사용 후에 콧속의 erythromycin-resistant S. aureus가 증가했다는 보고가 있으며(Acta Derm Venereol. 2002;82:260-5), 구강인두(oropharynx)에 S. pyogenes의 집락 형성(colonization)이 3배 이상 증가됐다는 연구 결과(Arch Dermatol. 2003;139:467-71) 및 상기도 감염의 위험성이 유의하게 증가한다는 보고(Arch Dermatol. 2005;141:1132-6) 등도 있다. 또한 P. acnes는 상처 등을 통해 피부로부터 내부 장기로 전파돼 심내막염 등의 중증 감염의 원인이 될 수 있다는 점도 간과해서는 안 된다. 

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