국소칼시뉴린억제제 초치료제 등급 상향
국소칼시뉴린억제제 초치료제 등급 상향
  • 박상준 기자
  • 승인 2015.05.12 13:00
  • 댓글 0
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2015 아토피피부염 치료 가이드라인

새로 나온 '2015 아토피피부염 치료 가이드라인'은 임상적 적용을 쉽게 하기 위해 총 151개 권고문항을 만들고, 전문가들의 의견까지 반영했다는 점이 가장 큰 특징이다.

이는 권고는 되고 있으나 근거가 약해 유용성 논란이 벌어지고 있는 부분에 대해 임상적 경험이 많은 전문가들의 견해를 참고하라는 의미다.

아토피피부염 가이드라인에서 새로 기술된 전문가 컨센서스 권고 항목(Expert consensus recommendations)을 세부적으로 살펴봤다. 괄호 안 숫자는 추천 강도, 7점 이상 답변 비율이다.

가이드라인에 따르면, 아토피피부염은 환자 병력, 병변 범위, 중증도 평가에 따라 경증(SCORAD 15점 미만 또는 EASI 6점 미만)과 중등증/중증(SCORAD 15점 이상 또는 EASI 6점 이상)으로 구분하고 이에 따라 기본치료, 적극치료, 유지치료, 보조치료 순의 개념을 적용하고 있다.

기본치료에 목욕법 포함…정신적 지지요법 추가

이 중 기본치료는 목욕법(피부관리), 환경관리 그리고 환자교육에 대한 것이다. 다른 질환과 달리 아토피피부염은 피부질환이기 때문에 목욕도 하나의 기본 치료개념으로 들어 있다.

이는 증상에 상관없이 모든 환자에게 적용되는 말그대로 백본(backbone) 치료 개념이다. 이 부분에서 전문가 권고 항목에는 아토피피부염 환자들은 27~30℃의 미지근한 물을 사용해야 하며(B, 92.3%), 때수건 등의 물리적 자극을 주는 행동을 금지한다는 내용이 담겨있다(C, 100%).

또 환자교육 측면에서의 정신적 지지요법이 추가됐다. 권고사항에는 모두 5개 항목이 포함됐는데 이 중 심리적인 요인에 의한 악화 가능성과 이를 위한 교육이 필요한 근거를 배경으로 해당 항목을 추가했다(A, 79.5%).

보습제는 하루 2회 이상…꾸준한 사용 강조

기본적인 치료 중에서 가장 관심이 많은 보습치료는 권고사항을 총 6개 항목으로 요약했는데 대체적으로 유용성이 있다는 내용이다.

우선 보습치료의 꾸준한 사용이 장단기적으로 국소스테로이드 사용량을 줄이고 재발 빈도를 감소시키는 효과가 있다고 권고했고(A, 94.9%), 일부 보습제는 피부장벽 기능을 개선시키고 자극원에 노출을 줄이며 항염, 항생, 항소양효과가 있다고 정리했다(C, 94.9%).

아울러 병변이 없는 상태에서는 보습제만 도포하되, 경미한 정도의 병변이 발생한 경우에는 약하거나 중간단계의 국소스테로이드 병용 치료가 필요하다고 강조했다(A, 94.9%)

국소칼시뉴린억제제 급성기·장기유지에 모두 권장

본격적인 치료에 포함되는 국소치료에는 국소스테로이드제제(TCS)와 국소칼시뉴린억제제(TCI), 습포 밀폐요법(wet-wrap therapy), 국소가려움증 치료제로 나뉜다.

국소스테로이드제제는 가장 아토피피부염 치료에 강력한 효과를 나타내는 약물로 효능 및 효과에 대한 정리와 함께 적정 사용량을 6개 항목을 통해 제시한 점이 특징이다.

우선 경증에는 약하거나 중등도 역가의 국소스테로이드를, 중등증에는 중등도 또는 강한 역가, 중증의 경우에는 강한 등급의 국소스테로이드를 하루 1~2회 도포하라고 권장했다(D, 71.8%).

▲ 국소스테로이드 제제 등급표
현재 국소스테로이드는 혈관 수축작용에 따라 가장 강한 1등급에서 가장 약한 7등급까지 7개 등급으로 나뉜다. 성인과 달리 유소아나 노인은 피부가 얇아서 국소스테로이드의 투과율이 높기 때문에 권고된 등급보다 한 등급 낮은 제제를 사용해야 한다<표 1>.

이번 가이드라인에서 가장 큰 변화 중 하나는 국소칼시뉴린억제제가 국소스테로이드 제제와 같이 초치료로 사용될 수 있도록 위치가 상승됐다는 점이다.

국소칼시뉴린억제제는 항염증성 면역조절제로 아토피피부염을 치료하고 조절하는 데 효과적이고 안전한 약제로 기술해 놓았다(A, 97.4%). 또한 장기간 사용에도 암발생 위험이 증가하지 않는다는 항목(B, 89.7%)과 장기간 사용 시 피부 위축 등의 부작용도 없다고 명시해 놓음으로써 안전성을 강조했다(A, 100%)<표 2>.

가천의대 노주영 교수(진료지침 위원장)는 "국소치료에서 국소칼시뉴린억제제가 적극치료제로 포함된 것이 가장 큰 변화 중 하나로 볼 수 있다"면서 "미국과 유럽 모두 국소칼시뉴린억제제를 아토피피부염의 급성기 치료와 장기 유지치료에 모두 권장하고 있다"고 말했다.

전신치료에 항원특이면역치료 등 추가

전신치료 부분에서도 새로운 약제가 추가됐다. 가이드라인에 따르면, 전신치료제는 보습제 사용, 악화인자 회피, 환자 교육 등과 국소스테로이드, 국소칼시뉴린억제제 도포 등의 국소 적극치료에 반응하지 않는 경우에 사용한다. <표 3>.

▲ 전문가 컨센서스 권고 항목 중 일부. 국소칼시뉴린억제제에 대한 전문가 평가와 함께 면역특이항원 치료에 대한 전문가들의 동의도가 담겨 있다.
현재 사용이 가능한 전신면역조절제는 단기 스테로이드, 사이클로스포린(cyclosporine) 외에도 반응 및 환자의 연령, 알레르기 동반 유무, 일반 건강 상태, 임신 여부, 선호도에 따라서 비약물적 치료인 광선치료나 전신 면역조절제인 아자티오프린(azathioprine, AZA), 메토트렉세이트(methotrexate, MTX), 마이코페노레이트 모페틸(mycophenolate mofetil, MMF), 인터페론 감마(interferongamma, IFN-r) 등이 있다. 새 가이드라인에는 이 외에도 알리트레티노인(alitretinoin), 항원특이면역치료, 생물학적제제 등 일부 새로운 제제가 추가됐다.

항히스타민제 , 소양감 조절에 필수

먼저 항히스타민제는 두 가지의 전문가 컨센서스 권고를 만들었는데 하나는 아토피피부염에서 항히스티민제의 역할은 제한적이지만 소양감 조절에 필요하다는 점이고(C, 87.9%) 나머지 하나는 항히스타민제와 국소스테로이드 병합사용이 아토피피부염의 소양증 완화에 도움을 준다고 명시함으로써 유용성을 강조한 부분이다(B, 94.9%).

피부장벽기능 손상으로 인해 세균, 바이러스 등의 2차적 감염을 위해 사용하는 항균제에 대해선 신중한 선택을 강조했다. 국소 또는 전신 항생제의 장기간 사용은 이득이 없으며 오히려 항생제내성의 위험과 감작을 증가시킬 수 있어 피해야 한다고 명시하면서도(B, 79.5%), 효모균 감염이 의심되는 두경부 피부염(head and neck dermatitis) 등이 있을 때에는 항진균제가 도움이 될 수 있다고 했다(B, 79.5%).

이와 함께 전신스테로이드 선택을 해야 하는 부분에 있어서는 효과보다는 장기간 사용에 따른 부작용을 강조했다. 따라서 전문가 권고 항목도 위험대비효과를 고려했을 때 급성 악화기에만 단기 치료로 사용할 것을 권장했다(D, 100%).

사이클로스포린, 호전 없는 중등도에 사용

사이클로스포린은 경구 항히스타민제와 같은 1차 치료로 호전이 되지 않는 중등도 이상의 환자에서 전신 면역조절치료가 필요한 경우 우선 선택할 수 있는 약물로서의 역할이 강조됐다(A, 87.2%).

아자티오프린, 중등도 2차 약제로 고려

면역억제제인 아자티오프린은 사이클로스포린 투약에 반응이 없거나 부작용으로 사용하기 어려운 성인 환자에 투약할 수 있는 2차 선택 약제. 따라서 전문가 권고항목에서도 위험대비 이득을 고려했을 때 중등도 이상의 아토피피부염 전신치료의 2차 약제로 고려된다는 내용이 들어갔다(A, 84.6%).

그러면서도 사이클로스포린에 비해 치료효과가 떨어지며(A, 87.0%), 골수기능억제와 피부암, 백혈구 감소 등에 대한 위험성이 있어 장기사용은 자제해야 한다고 명시돼있다(B, 84.6%).

그외 새로운 약제인 알리트레티노인은 아토피피부염과 연관된 만성 수부습진에 사용할 수 있다고 했다(A, 48.5%). 한편 생물학적 제제는 전신치료제로 가능하지만 비용대비효과를 고려해야 한다고 평가했다(D, 79.5%).

집먼지진드기 항원에 면역치료 효과적

전신치료 부분에서 추가된 주된 내용 중 하나는 항원특이면역치료(allergen specific immunotherapy)다. 가이드라인에 따르면 항원특이면역치료는 집먼지진드기(house dustmite), 꽃가루(pollen), 동물(animal), 곰팡이(mold/fungi) 및 벌과 개미 같은 절지류(hymenoptera) 알레르기항원에 대해 과민성(hypersensitivity)이 있는 경우에 효과적이다.

따라서, 면역치료 시행 시 적절한 병력청취 및 피부단자검사, 혈청 내 특이 IgE 확인 검사를 시행해야 할 것을 강조했고(B, 89.7%), 아토피피부염과 관련된 다양한 알레르기 항원 중 면역치료에 가장 우수한 치료 효과를 보이는 항원은 집먼지진드기 항원이라고 설명했다(B, 88.0%).

그외 다양한 광원을 이용한 광선치료도 효과적인 2차 선택법으로 치료할 수 있으며, 급성기에는 UVA1을 만성기에는 NB-UVB가 적합하다고 제시했다.

프로바이오틱스 등 보조요법 가능성 열어놔

논란이 많았던 프로바이오틱스, 감마리놀렌산, 생약, 비타민D 등 보조요법은 아토피피부염 예방 및 치료에 도움이 될 수 있다고 언급은 했으나 실제 의사들의 동의율은 매우 낮았다.

노 교수는 "이번 가이드라인은 근거의 기본이 되는 문헌과 함께 임상가들의 평가도를 추가한 최신 지침이라는 점에서 큰 의미를 둘 수 있다"면서 "다만 참여한 전문가들이 많지 않았다는 한계는 있지만 추후 계속해서 업데이트해 나가면 좋을 것 같다"고 평가했다.
 


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