미국 순환기 학계가 최근 공동으로 새로운 고혈압 가이드라인을 발표, 관상동맥질환 환자의 재발예방을 위한 혈압조절 목표치를 140/90mmHg 미만으로 제시하고 나섰다. 심혈관사건 2차예방을 위해 혈압을 130/80mmHg 미만으로 조절하라던 과거의 목표치를 완화한 것이다.

여기에 80세 이상 고령 고혈압·관상동맥질환 환자의 혈압 목표치를 150/90mmHg 미만으로 권고, 기존의 적극적인 혈압조절에 반하는 입장을 고수하고 있어 학계의 반응이 주목된다.

미국심장학회(ACC)·심장협회(AHA)·고혈압학회(ASH)는 지난 4월 '관상동맥질환 환자의 고혈압 치료'에 관한 공동성명 형식의 가이드라인을 발표했다.

2007년 AHA가 단독으로 선보인 '허혈성 심장질환 예방과 관리를 위한 고혈압 치료' 가이드라인을 업데이트 한 것으로, 최근 학계에서 일고 있는 혈압조절 목표치에 대한 논란을 염두해 순환기를 대표하는 세 학회가 공통된 목소리를 담아냈다.

△ 130/80mmHg ~ 140/90mmHg

가장 주목되는 부분은 관상동맥질환 환자의 혈압을 얼마나 낮출 것이냐에 대한 합의안(consensus)이다. 이들 학회는 "고혈압·관상동맥질환 환자의 심혈관사건 2차예방을 위해 혈압 목표치를 140/90mmHg 미만으로 하는 것이 타당하다(Class IIa, Level B)"며 140/90mmHg의 보편적인 적용을 주장했다.

2007년의 AHA 가이드라인은 안정형 협심증이나 급성관상동맥증후군 등 관상동맥질환 환자의 혈압을 130/80mmHg 미만으로 조절하도록 주문한 바 있다.

2015년 가이드라인은 140/90mmHg 미만을 타당한 기준으로 받아들이면서도, 환자의 임상특성에 따라 일부 관상동맥질환 환자에서 집중적인 혈압조절의 필요성 또한 언급하고 있다.

"심근경색증 병력, 뇌졸중 또는 일과성뇌허혈발작, 관상동맥질환 위험도에 준하는 질환(경동맥질환, 말초동맥질환, 복부대동맥류) 등 일부에서는 130/80mmHg 미만을 고려해 볼 수도 있다(IIb, B)"는 내용이다.

△ 노인 고혈압

ACC·AHA·ASH 가이드라인은 특히 고령 환자의 혈압조절에 주의를 요구하고 있다. 학회는 "심근허혈에 의한 관상동맥질환과 이완기혈압 상승 환자의 경우 혈압을 천천히 점진적으로 낮춰야 한다"며 "특히 당뇨병 또는 60세 이상 연령대 환자들은 이완기혈압 60mmhg 미만 감소에 주의를 기울여야 한다"고 당부했다.

또한 "수축기와 이완기혈압 차이인 맥압의 범위가 넓은 고령 환자에서 수축기혈압의 강하가 이완기혈압의 급격한 변화(60mmHg 미만)를 초래할 수도 있다"며 특히 심근허혈에 의한 관상동맥질환 환자에서 저혈압에 의한 사고의 위험을 면밀히 모니터링할 것을 요청했다. 학회는 이와 함께 80세 이상 초고령 고혈압 환자의 혈압 목표치를 150/90mmHg 미만으로 권고했다.

△안정형 협심증

가이드라인은 또한 안정형 협심증, 급성관상동맥증후군, 심부전 등 여러 병태의 환자에서 혈압조절 전략을 제시하고 있다. 우선 안정형 협심증 환자의 심혈관사건 2차예방을 위한 약물치료 전략으로는 베타차단제(심근경색증 병력자), ARB 또는 ACEI(심근경색증 병력, 좌심실수축기능장애, 당뇨병, 신장질환 환자), 티아지드계 또는 티아지드 유사 이뇨제(I, A)를 권고했다.

협심증이나 고혈압 어느 한쪽이 조절되지 않을 경우에는 베타차단제, ACEI, 티아지드 이뇨제 요법에 CCB(long-acting dihydropyridine) 추가를 고려할 수 있다(IIa/B). 혈압 목표치는 140/90mmHg 미만(I, A)으로 정한 가운데, 역시 일부 환자에서 130/80mmHg 미만(IIb, B)의 가능성도 열어 놓았다.

△급성관상동맥증후군

혈역학적으로 안정된 상태를 유지하는 급성관상동맥증후군 환자에게는 140/90mmHg 미만(IIa, C)이 권고된 가운데, 퇴원 시점에서 130/80mmHg 미만(IIb, C)의 조절도 타당하다는 언급도 있었다. 특히 이들 환자에서는 관상동맥 관류의 감소와 허혈의 악화 가능성을 고려해 혈압을 천천히 강하시키고, 이완기혈압 60mmHg 미만 강하를 피하도록 주의가 요구됐다.

급성관상동맥증후군 환자의 항고혈압제 치료에는 금기사항이 없는 한 내성 교감신경 흥분작용(intrinsic sympathomimetic activity)이 없는 속효성 β1-선택적 베타차단제(metoprolol tartrate, bisoprolol)의 첫치료가 권고됐다. 또한 증상발현 24시간 이내에 베타차단제 경구투여를 시작하도록 했고(I, A), 중증 고혈압 또는 허혈이 진행 중인 환자에게는 정맥주사형 베타차단제(esmolol)를 고려할 수도 있다(IIa, B).

베타차단제 사용에 금기사항이 있거나 불내약성을 야기하는 부작용이 나타나면(좌심실기능장애가 없을 경우) 비디하이드로피리딘계 CCB(verapamil, diltiazem)로 대체가 가능하며, 베타차단제 단일요법으로도 고혈압이나 협심증이 조절되지 않을 시에는 ACEI 최적 사용 후 지속형 디하이드로피리딘계 CCB 추가가 고려된다(I, B).

혈역학적으로 안정한 상태에서 고혈압이 지속되거나 전벽부 심근경색(anterior MI), 좌심실기능장애 또는 심부전의 증거, 당뇨병 등이 있는 환자의 경우 ACEI(I, A) 또는 ARB(I, B)가 추가될 수 있다. 학회는 또 급성관상동맥증후군·고혈압 환자에서 혈압을 낮추고 허혈 또는 폐울혈을 완화하기 위해 질산염(nitrate)이 반드시 고려돼야 한다고 밝혔다(I, C).

△심부전

허혈 기원의 심부전 환자에게도 역시 140/90mmHg 미만과 함께 일부에서 130/80mmHg 미만의 혈압조절이 권고됐다. 약물치료에서는 ACEI 또는 ARB, 베타차단제(carvedilol, metoprolol succinate, bisoprolol, nebivolol), 알도스테론길항제 등이 혈압강하와 함께 심혈관 예후를 개선하는 약제로 권고됐다(I, A).