환자 특성에 따른 혈당 조절|

2015년 미국당뇨병학회(American Diabetes Association, ADA)와 유럽당뇨병학회(European  Association for the Study of Diabetes, EASD)에서 발표한 가이드라인 개정판인 ‘제2형 당뇨병에서 고혈당 관리: 환자 중심 접근법(Diabetes care. 2014;38:140-9)’은 당화혈색소 목표 수치를 7%로 명시했으며, 환자의 특성을 고려해 고혈당 관리의 접근을 차별화 할 수 있도록 했다. 2015년 가이드라인에서는 고혈당 관리에 있어 영향을 미치는 환자의 특성에 대해 저혈당 및 기타 약물유해반응과 관련된 위험, 당뇨병의 유병기간, 평균 여명기간, 주요 동반질환, 혈관 합병증을 ‘변경이 어려운 요소(usually not modifiable factor)’, 환자의 태도와 치료에 대한 적극성과 자원 및 지원 시스템을 ‘변경 가능한 요소(potentially modifiable factor)’로 구분해 제시했으며, 변경 가능한 요소를 관리하는 것이 중요함을 강조했다<그림 1>. 예를 들어 환자가 치료에 대해 적극적이고 순응도가 좋거나, 주변에 지원 체계가 잘 갖춰져 있을 경우에는 혈당을 보다 적극적으로 관리해 목표 당화혈색소를 7%보다 낮은 수치로 조절하도록 했다.

혈당강하제 특성
2012년 ADA 가이드라인에서는 thiazolidinedione (TZD) 계열 약제인 pioglitazone이 방광암을 증가시킬 수도 있다는 점을 기술하며 우려를 나타냈으나, 2015년 개정된 가이드라인에서는 해당 내용이 삭제됐다. Sulfonylurea, metformin, glinides 계열 약제에 대한 내용들은 특별히 변경된 부분이 없었다. 또한 2015년 가이드라인에서는 Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus (SAVOR)-TIMI 53 임상 연구 결과를 토대로 dipeptidyl peptidase (DPP)-4 억제제의 사용으로 인해 심부전으로 인한 입원율 증가가 나타날 수도 있다는 내용을 추가했다. Sodium-glucose co-transporter (SGLT)-2 억제제의 경우 제2형 당뇨병의 모든 단계에서 효과적으로 혈당을 조절하고 저혈당의 위험이 없으면서 체중 및 혈압을 감소시킨다는 내용이 장점으로 언급됐으며, 비뇨생식기 감염, 다뇨, 체액 고갈, 저혈압, 현기증, 저밀도 지단백 콜레스테롤(low density lipoprotein-cholesterol, LDL-C) 및 creatinine 수치 상승 등이 단점으로 언급됐다.

제2형 당뇨병 환자 치료의 최신 전략
2012년 ADA 가이드라인에서는 metformin에 병용가능한 약제로 sulfonylurea, TZD, DPP-4 억제제, Glucagon-like peptide (GLP)-1 수용체 작용제, 인슐린이 명시됐는데, 2015년 가이드라인에서는 SGLT-2 억제제가 새로 추가됐다. 가이드라인에 의하면 metformin 단독 치료로 3개월간 치료해도 목표 당화혈색소 수치에 도달하지 못한 경우 인슐린, sulfonylurea, TZD, DPP-4 억제제, SGLT-2 억제제, GLP-1 수용체 작용제 중에 하나를 선택해 metformin과 병용 투여한다. 또한 2제 병용요법을 3개월간 시행했는데도 목표 당화혈색소 수치에 도달하지 못하는 경우에는 3제 병용요법으로 변경한다.

인슐린 치료 전략에 대해 2012년 가이드라인에서는 기저 인슐린(basal insulin)을 포함한 3제 병용요법을 3~6개월간 시행했음에도 불구하고 목표 당화혈색소 수치에 도달하지 못할 경우 1~2개 비인슐린 제제가 포함된 복합 인슐린 전략(more complex insulin strategies)을 권고했다. 하지만 2015년 가이드라인에서는 3제 병용요법으로 3개월간 치료했음에도 목표 당화혈색소 수치에 도달하지 못한 경우 1) 경구 혈당강하제 병용요법을 시행 받은 환자는 주사제로 전환하고, 2) GLP-1 수용체 작용제를 투여 받은 환자는 기저 인슐린을 추가하며, 3) 기저 인슐린을 투여받은 환자는 GLP-1 수용체 작용제나 식후 인슐린(mealtime insulin)을 추가하는 ‘병용 주사제 치료(combination injectable therapy)’로 개정됐다.

제2형 당뇨병 환자에서 인슐린 치료의 시작
2012년 ADA 가이드라인에서는 당뇨병 환자의 인슐린 치료 시 기저 인슐린으로 시작하고 이후에 1일 2회 혼합형 인슐린(pre-mixed insulin)을 투여하거나 기저 인슐린 + 1개 또는 2개 이상의 초속효성 인슐린 주사제(rapid-acting insulin injection)를 투여하라고 권고했다. 이에 반해 2015년 가이드라인에서는 보다 자세한 내용으로 변경됐다. 우선, 기저 인슐린은 10 U/일 또는 0.1~0.2 U/kg/일 용량으로 시작하고 목표 공복혈당 수치에 도달할 때까지 10~15% 또는 2~4 U을 주 1~2회 투여하도록 명시했다. 또한 목표 공복혈당 수치에 도달하고도 당화혈색소가 조절되지 않아 식후 혈당 변동성(post prandial excursion, PPG)이 의심되는 경우에는 1일 2회 혼합형 인슐린으로 전환하거나 식전에 1개의 초속효성 인슐린 주사제를 추가하도록 했다. 이렇게 해도 조절이 안 될 경우 식전에 2개 이상의 초속효성 인슐린 주사제를 추가해 basal-bolus 요법을 시행하도록 했다.

[Discussion]

차봉수 2015년 미국당뇨병학회(American Diabetes Association, ADA) 가이드라인에서 목표 당화혈색소 수치를 7%로 명시한 부분이 굉장히 의미있다고 생각됩니다. 대한당뇨병학회 진료지침위원회에서는 목표 당화혈색소 수치를 6.5%로 할지 7%로 할지에 관한 논의가 있었지만, 우선 6.5%로 잠정적으로 결정됐습니다. ADA 가이드라인에서는 7%를 목표로 혈당을 조절해도 6.5%와 비교해 우위의 자료가 없다고 판단해 7%를 목표 수치로 설정한 것 같습니다. 어느 정도 혈당이 높아져 더 강하고 집중적인 치료(intensive treatment)가 필요하다고 판단되는 당화혈색소 수치가 보통 7.4%라고 합니다. 목표 수치를 7%로 설정한 것은 가능한 좀더 신속하게 집중적인 치료를 시작하고자 하는 의지가 반영된 것이 아닌가 생각합니다. 이번 가이드라인에서는 당화혈색소 수치를 적어도 7%로 유지할 수 있는 경우에는 특별히 더 조절할 필요가 없지만, 혈당을 더 조절할 수 있는 환자의 경우 집중적인 치료가 중요하다는 점을 강조하는 것 같습니다.

김대중 일반적으로 환자의 절반 정도가 당화혈색소 7%에 도달하므로 목표 수치 7%는 상당히 현실적인 수준이라고 생각됩니다. 미국은 특히 합병증으로 심혈관질환을 강조하는데, 심혈관질환 예방의 측면에서 당화혈색소를 7% 미만으로 엄격하게 조절하는 것이 큰 이득이 없다는 연구 결과들을 토대로 목표 당화혈색소 수치를 7%로 설정한 것 같습니다.

차봉수 최소한 당화혈색소 수치는 7%로 조절해야 하는데, 2015년 ADA 가이드라인의 목표 혈당 수치로 제시한 세모꼴 그래프에서 좌측에 해당하는 조건이 많으면 많을수록 더 적극적으로 혈당을 조절하라는 의미입니다.

이병완 저혈당 발생 위험의 가능성이 있는 경우에는 환자나 의사가 교정하기 어려운 요소로 분류한 것인지요?

김재택 2012년 ADA 가이드라인에서는 ‘risks potentially associated with hypoglycemia, other adverse events’라고 표현했고, 2015년 가이드라인에서는 ‘risks potentially associated with hypoglycemia and other drug adverse effects’라고 약제에 의한 이상사례로 표현했습니다. 따라서 저혈당 발생 위험의 가능성은 엄밀하게 보면 의사가 교정 가능한 문제로 생각할 수도 있을 것 같습니다.

이병완 개인적인 의견으로 해당 항목은 변경이 어려운 요소(usually not modifiable factor)와 변경 가능한 요소(potentially modifiable factor) 사이에 배치하는 것이 좋을 것 같습니다.

차봉수 대한당뇨병학회에서 가이드라인을 제정할 때 2015년 ADA 가이드라인에서 제시된 내용 가운데 목표 당화혈색소 수치를 7%로 명시한 점, pioglitazone의 단점 중 방광암이 삭제된 점, DPP-4 억제제의 단점에 심부전으로 인한 입원율 증가가 추가된 점을 부록으로 구성하면 좋을 것 같습니다. 또한 2015년 가이드라인에서 제시된 인슐린 치료 전략도 매우 고무적인 것 같습니다.

김재택 국내의 경우 미국처럼 GLP-1 수용체 작용제를 많이 사용하지는 않는다는 점이 좀 다른 측면인 것 같습니다.

차봉수 새로 개정될 국내 가이드라인에서도 2015년 ADA 가이드라인처럼 그림으로 명확하게 표현하면 좋을 것 같습니다.

문민경 ADA 가이드라인에서 경구 혈당강하제와 관련된 전체 알고리듬에서 작년과 달라진 것은 GLP-1 수용체 작용제가 추가된 것 외에는 없는지요?

김재택 네, 제일 마지막에 GLP-1 수용체 작용제가 추가됐습니다.

이병완 국내의 경우 전체 인슐린 사용률이 10%가 안되고, GLP-1 수용체 작용제 사용률이 0.5%라고 합니다. 그런데 매출 규모는 인슐린이 20%라고 합니다. 따라서 GLP-1 수용체 작용제를 국내에 적용하는 데 많은 논의가 필요할 것으로 생각합니다.

김재택 해당 부분은 국내 현실과 다른 측면이 있는 것 같습니다.

혈압
ADA 가이드라인
2015년 ADA 가이드라인은 선별 검사와 진단에 대해 2014년과 마찬가지로 방문시마다 혈압을 측정하며, 고혈압이 의심되면 다른 날 한번 더 측정해서 고혈압 여부를 확인하도록 권고했다. 당뇨병과 고혈압이 동반된 환자의 수축기혈압 목표 수치는 140 mmHg 미만으로 2014년과 동일하지만, 이완기혈압 목표 수치는 80 mmHg 미만에서 90 mmHg 미만으로 상향 조절(완화)됐다. 하지만 젊은 환자이거나 치료로 인한 과도한 추가 부담이 없는 환자의 경우에는 2014년 가이드라인과 마찬가지로 혈압 목표 수치를 130/80 mmHg 미만으로 조절할 수 있다고 명시했다.

당뇨병과 고혈압을 동반한 환자에 대한 치료 전략으로 dietary approaches to stop hypertension (DASH) 식단을 포함한 생활습관 개선과 함께 안지오텐신 전환 효소(angiotensin converting enzyme, ACE) 억제제와 안지오텐신 수용체 차단제(angiotensin receptor blocker, ARB) 투여를 우선적으로 추천했다. 또한 ACE 억제제, ARB 또는 이뇨제를 투여하는 경우에는 혈청 크레아티닌/추정 사구체여과율(estimated glomerular filtration rate, eGFR)과 혈청 칼륨 수치를 모니터링해야 한다고 권고했다(Diabetes Care. 2015;38:S49-57).

혈압 목표 기준의 근거
현재까지 진행된 역학 연구(epidemiology study)를 통해 혈압이 낮을수록 심혈관 사건(cardiovascular outcome)이 적게 발생하는 것으로 알려졌다. 한편, 혈압을 엄격히 조절한(intensive) 군과 보다 덜 엄격히 조절한(standard) 군 간의 차이를 조사하고자 각기 다른 혈압 목표를 설정해 확인한 개입 연구(intervention trial)에는 Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes hypertensive cohort (ABCD-H), ABCD normotensive cohort (ABCD-N), ABCD Part 2 with Valsartan cohort study (ABCD-2V), Hypertension Optimal Treatment (HOT), Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes-Blood Pressure (ACCORD-BP) 연구가 있다.

ABCD-H, ABCD-N, ABCD-2V 연구의 경우 모두 이완기 목표 혈압을 75 mmHg 이하로 조절한 군과 90 mmHg 미만으로 조절한 군을 비교해 심혈관 사건과 신질환 발생(kidney outcome) 여부를 관찰했으며, HOT 연구는 이완기 목표 혈압을 80 mmHg 이하, 85  mmHg 이하, 90 mmHg 이하로 조절한 군들을 비교한 국제적 대규모 연구이다. 한편 수축기 목표 혈압을 비교한 연구는 ACCORD-BP 연구밖에 없는 것으로 알려져 있는데, 수축기 목표 혈압을 120 mmHg 미만으로 조절한 군과 140 mmHg 미만으로 조절한 군을 비교해 모든 원인에 의한 사망률(all-cause mortality), 심혈관 사망률, 심혈관 사건, 관상동맥 사건, 뇌졸중, 심부전을 관찰했다.

이들 연구에 대해 메타 분석한 결과, 이완기혈압을 80 mmHg 미만 혹은 수축기혈압을 120 mmHg 미만으로 철저하게 조절해도 사망률이나 심근경색증의 위험이 감소하지 않았다. 다만 뇌졸중의 경우 ACCORD-BP 연구에서 수축기 목표 혈압이 낮은 군에서 뇌졸중 발생이 감소했으므로 뇌졸중 위험이 높은 환자는 수축기 목표 혈압을 보다 낮게 120 mmHg 이하로 조절할 수도 있겠다. 하지만 전반적으로는 수축기혈압 120 mmHg 미만, 이완기혈압 80 mmHg 미만으로 조절하는 것에 대한 적절한 근거가 없는 것으로 나타났다(Arch Intern Med. 2012;172:1296-303). 이에 따라 2015년 ADA 가이드라인에서는 혈압 목표 수치를 140/90 mmHg으로 제시했다.

2015년 대한당뇨병학회 진료지침
2015년 대한당뇨병학회 진료지침의 가안에서 고혈압 관리에 해당하는 부분은 ADA 가이드라인과 내용이 거의 동일하다. 당뇨병 환자의 목표 혈압을 140/90  mmHg 미만으로 수정했고(주: 2015년 대한당뇨병학회 진료지침 최종본에서는 당뇨병 환자의 목표 혈압을 기존과 같이 140/80  mmHg 미만으로 권고하기로 했다, (Discussion 참조), 혈압 강하에 따른 이득이 명확한 경우에는 혈압을 130/80  mmHg 미만으로 조절하는 것에 대해 고려할 수 있다고 권고했다. 또한 혈압이 120/80  mmHg를 초과하는 당뇨병 환자는 혈압을 감소시키기 위해 생활습관 교정을 권고했다. 치료적 생활습관 교정은 적절한 운동 및 식이 조절이 포함되며, 나트륨 섭취는 감소시키고 칼륨 섭취는 증가시킬 것을 추천했다. ADA 가이드라인과 동일하게 혈압을 조절하기 위한 일차 약제로 ACE 억제제와 ARB를 추천하고, 일차 약제로 조절이 충분치 않은 경우에는 서로 다른 기전의 약제들의 병용요법을 권장했다. 또한 ACE 억제제, ARB, 이뇨제를 사용할 경우 혈청 크레아티닌과 칼륨 수치의 모니터링을 고려해야 한다고 권고하고 있다.

지질
2013년 ACC·AHA 가이드라인
2013년 미국심장학회(American College of Cardiology, ACC)·미국심장협회(American Heart Association, AHA) 지질 가이드라인에서는 구체적인 지질 목표 수치를 제시하지 않고, 스타틴요법으로 죽상동맥경화성 심혈관질환(arteriosclerotic cardiovascular disease, ASCVD) 예방에 혜택을 볼 수 있는 4가지 환자군을 제안했으며, 각 군마다 저·중·고강도(low·moderate·high intensity)의 스타틴을 선택해서 투여하는 스타틴 위주의 전략을 강조했다. 한편, 가이드라인에서는 치료에 대한 순응도를 평가하는 경우가 아니라면 지질 프로파일을 추적할 필요는 없다고 명시했다.

ADA 가이드라인
2014년 ADA 지질 가이드라인에서는 LDL-C 목표 수치로 100 mg/dL 미만이 적절하다는 표현이 있었지만, 2015년에는 지질 치료 목표로 사용되던 LDL-C 목표 수치가 삭제됐다. 2015년 가이드라인에서 지질 프로파일 선별 검사는 초진인 경우, 처음 의학적 평가를 시행하는 경우, 40세 이상인 환자의 경우에 시행하고, 이후 1~2년 마다 주기적으로 검사할 것을 권고한다. 치료 권고사항 및 목표와 관련된 항목에서는 생활습관을 교정하고, 높은 중성지방 수치(150 mg/dL 이상) 그리고/또는 낮은 HDL-C 수치(남성 40 mg/dL 미만, 여성 50 mg/dL 미만)인 경우 지질을 조절하라고 명시했지만, 해당 지질 농도가 적절하다는 언급은 없다. 병용요법(statin/fibrate와 statin/niacin)은 스타틴 단독요법에 비해 추가적인 심혈관 혜택을 보이지 않았으므로 추천하지 않는다.

한편, 이상지질혈증을 동반한 당뇨병 환자의 지질 관리는 연령과 위험인자 유무에 따라 각기 다른 스타틴요법을 권고한다. 40~75세 당뇨병 환자이면서 심혈관질환 위험인자가 있는 경우와 현성 심혈관질환(overt CVD)이 있는 환자의 경우에 고강도 스타틴요법을, 40세 미만과 75세 이상 당뇨병 환자이면서 심혈관질환 위험인자가 있는 경우에 중강도 스타틴요법을 권고한다. 40세 미만 당뇨병 환자이면서 위험인자가 없는 경우에만 스타틴 요법을 권고하고 있지 않다(Diabetes Care. 2015;38:S49-S57)<그림 2>.

2015년 대한당뇨병학회 진료지침
대한당뇨병학회에서 가안으로 제정한 2015년 진료지침에는 ADA 가이드라인과 달리 지질 목표 수치를 여전히 유지하고 있으며, 당뇨병 환자의 혈중 지질 이상을 치료 시 LDL-C 100 mg/dL 미만을 1차 목표로 하고, 심혈관질환이 있거나 심혈관질환 고위험, 당뇨병 환자의 경우 LDL-C 70 mg/dL 미만을 목표로 조절하는 것을 고려하도록 했다. 당뇨병 환자의 이상지질혈증의 일차 치료제로 스타틴을 사용하되 다른 약제와의 병용 투여도 고려하라고 권고했다. 또한 중성지방은 150 mg/dL 미만, HDL-C은 남성에서 40 mg/dL 초과, 여성에서 50 mg/dL 초과로 조절하는 것이 바람직하다고 명시한 점이 2015년 ADA 가이드라인과 차이점이다.

국내 환자에서 저강도 스타틴의 LDL-C 강하 효과
ACC·AHA 가이드라인에서 권고한 중강도 스타틴요법에는 atorvastatin 20 mg, rosuvastatin 10 mg과 같이 강력한(potent) 스타틴이 포함돼 있다. 그러나 아시아인 특히, 국내 환자의 경우 실제 임상에서 저강도 스타틴요법으로도 LDL-C 수치가 많이 강하되므로, 국내 가이드라인에서 ACC·AHA 가이드라인의 저·중·고강도 스타틴요법을 그대로 수용할 것인지에 대해서는 추후 연구가 필요하다.

한편, 국내 환자 1000여명 정도를 대상으로 실제 임상에서 스타틴의 LDL-C 수치 강하 효과를 확인한 소규모 연구 결과, 중강도 스타틴에서 LDL-C 수치가 40% 이상 감소했으며 저강도 스타틴요법에서도 30% 정도 감소해 서양인을 대상으로 한 연구 결과와 유사한 수준으로 나타났다(J Lipid Atheroscler. 2014;3:21-8). 따라서 국내 환자를 치료할 때는 무조건 저강도 스타틴요법을 투여해야 한다고 권고하기 어려우며, 향후 국내 당뇨병 환자에서 각 강도의 스타틴요법에 따라 LDL-C 수치가 얼마나 감소하는 지에 대한 추가적인 연구가 필요하다.

혈전
ADA 가이드라인
항혈소판제에 관해서는 2014년과 2015년의 ADA 가이드라인의 내용이 동일하다. 제1형 또는 제2형 당뇨병 환자에서 10년 내 심혈관질환 발생 위험도가 10%를 초과하는 경우[주로 남성 50세 이상, 여성 60세 이상이면서 적어도 한 개의 주요 위험인자(심혈관질환의 가족력, 고혈압, 흡연, 이상지질혈증, 알부민뇨)를 갖고 있는 당뇨병 환자]에만 1차 예방 약제로 아스피린 치료(75~162 mg/일)를 고려할 수 있다. 당뇨병 환자에서 심혈관질환 위험이 낮으면(10년 내 심혈관 질환 발생 위험도 5% 미만) 심혈관질환 예방을 위한 아스피린 투여는 권고하지 않는다(Diabetes Care. 2015;38:S49-57).

2015년 대한당뇨병학회 진료지침
2015년 대한당뇨병학회 진료지침의 항혈소판제 가이드라인도 ADA 가이드라인과 동일한 내용을 담고 있다. 즉, 10년 내 심혈관질환 발생 위험도가 10%를 초과하는 제2형 당뇨병 환자의 경우 1차 예방을 위해 아스피린(75~162 mg/일)의 사용을 고려한다. 또한 심혈관질환의 주요 위험인자를 동반하지 않는 남성 50세 미만, 여성 60세 미만의 당뇨병 환자(10년 위험도 5% 미만)에서는 1차 예방 목적의 아스피린 사용은 권장하지 않는다. 또한 아스피린 과민반응이 있는 경우 clopidogrel (75 mg/일)을 대신 사용하고, 급성 관상동맥 증후군 발생 이후 1년까지는 아스피린을 포함한 복합 치료가 적절하다고 명시한 점도 2014, 2015년 ADA 가이드라인과 동일한 내용이다.

[Discussion]

차봉수 대한당뇨병학회 진료지침 중 ‘당뇨병 환자에서의 목표 혈압은 140/90 mmHg 미만으로 한다’라는 항목은 140 mmHg 미만과 90 mmHg 미만이 ‘and’라는 의미인지요?

문민경 둘 다 만족해야 한다는 의미이므로 ‘and’라고 봐야 할 것 같습니다.

이병완 이전에는 당뇨병 환자에서의 목표 혈압을 수축기혈압 140 mmHg 미만과 이완기혈압 80 mmHg 미만으로 명시했었습니다. 문민경 교수님께서 발표해주신 2015년 대한당뇨병학회 진료지침 가안에는 140/90 mmHg로 기재돼 있지만, 해당 부분은 근거 중심과 관련 학회 권고안을 종합하고 의견을 조율한 후에 기존 140/80 mmHg 미만으로 변경됐던 것으로 기억합니다.

문민경 최근에 발표된 Joint National Committee (JNC)-8 가이드라인에서도 목표 혈압을 수축기혈압은 140 mmHg 미만, 이완기혈압은 90 mmHg 미만으로 명시했는데, 국내 가이드라인에서 이완기 목표 혈압을 80 mmHg 미만으로 설정해야 하는 근거가 있는지요?

김대중 유럽고혈압학회(European Society of Hypertension, ESH)/유럽심장학회(European Society of Cardiology, ESC)의 가이드라인은 이완기 목표 혈압을 85  mmHg 미만으로 권고합니다.

차봉수 당뇨병을 동반하지 않은 고혈압 환자의 진단 기준은 얼마입니까?

문민경 140/90 mmHg 이상입니다.

차봉수 그러면 혈압 조절 목표는 140/90 mmHg 미만이어야 하지 않을까요? 예를 들어 당뇨병의 진단 기준이 당화혈색소 6.5% 이상이라고 할 때 치료 목표 기준을 6.5%로 설정하듯이 말입니다.

김대중 The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) 연구의 경우 최종적으로 이완기혈압이 82 mmHg 정도로 감소됐는데, 혈압 감소에 따른 혜택이 있는 것으로 나타나 유럽에서는 해당 수치를 기준으로 채택했습니다. 하지만 아직까지는 이완기혈압을 80 mmHg 미만으로 감소시켜 결과를 확인한 연구가 없습니다. 다만 HOT 연구에서 당뇨병 환자를 대상으로 하위군 분석을 시행한 결과, 이완기혈압이 80  mmHg 미만으로 감소한 환자에서 조금 더 혜택이 있는 것으로 나타났습니다. 그러나 그 자체가 연구의 목적이 아니었기 때문에 JNC 등에서 인정을 하지 않는 것으로 생각됩니다.

김재택 ‘당뇨병 환자에서의 목표 혈압은 140/90  mmHg 미만으로 한다’는 항목의 권고 수준이 A등급입니까? 만약 140/90 mmHg을 140/80 mmHg로 변경한다면 ‘expert opinion’이 되므로 A등급 대신에 E등급으로 변경해야 할 것 같습니다.

차봉수 고혈압 가이드라인에서 질병별로 자세하게 제시하고 있습니까?

김대중 고혈압 가이드라인을 제정할 때 특별한 상황 즉, 당뇨병을 동반했거나, 만성 신장질환을 동반한 경우 등을 기술했는데, 그러한 환자에서 목표 혈압을 140/80 mmHg로 권고했습니다. 따라서 당뇨병 환자의 가이드라인에서도 목표 혈압을 140/80 mmHg로 설정한 것입니다.

차봉수 고혈압을 동반한 당뇨병 환자에서 목표 자체를 상향 조정해 완화하는 것보다는 목표 혈압을 140/80 mmHg 미만으로 설정해 두고 목표에 도달하지 못한 경우에도 조금 더 여유를 두고 환자를 치료하는 편이 더 괜찮을 것 같다고 생각합니다.

이병완 강연 자료에서 대한당뇨병학회 진료지침과 다른 부분이 하나 더 있습니다. 항혈소판제와 관련해 ‘심혈관질환을 동반한 당뇨병 환자에서 아스피린 과민반응이 있는 경우 clodpidogrel (75 mg/일)을 대신 사용한다’고 발표해주셨는데, 이런 경우 clopidogrel로 전환하는 것이 아니라 clopidogrel을 포함한 다른 약제를 병용 투여하는 것으로 결론을 내렸습니다.

김대중 2014년 ACC/AHA 가이드라인에서 LDL-C 수치의 감소 정도를 근거로 스타틴요법의 강도를 다르게 제시했던 내용이 흥미로웠습니다. 국내 환자를 대상으로 확인해 한국인에 맞는 각 강도별 스타틴요법의 용량을 기술할 수 있으면 좋을 것 같습니다.

문민경 아직 한국인을 대상으로 한 연구 자료가 많지 않습니다.

김대중 한국인 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 LDL-C의 효과적인 관리 방법을 찾고자 한 연구에는 The effects of patient-tailored atorvastatin therapy on ameliorating the levels of atherogenic lipids and inflammation beyond lowering LDL cholesterol in patients with type 2 diabetes (AMADEUS) 연구가 있습니다.

김재택 AMADEUS 연구는 atorvastatin의 시작 용량을 10 mg, 20 mg, 40 mg으로 구분해 환자별 맞춤 치료 효과를 확인했으며, 연구 결과 8주째에 전체 환자의 90% 이상이 LDL-C 목표 수치에 도달한 것으로 나타났습니다.

차봉수 국내와 해외 환자의 경우 식습관 등 여러 면에서 다른 점이 많지만 장기적으로 볼 때는 거의 비슷한 패턴으로 진행될 것으로 생각됩니다. 따라서 외국에서 발표된 자료를 국내 실정에 맞춰서 참고할 수 있다고 생각합니다.

문민경 국내 진료지침에서 목표 지질 수치를 유지하기로 결정됐는지요?

김대중 한국지질동맥경화학회에서는 목표 지질 수치를 유지하기로 결론을 내렸습니다.

차봉수 미국의 가이드라인들의 경우 의료 비용을 감소시키는 데 목적을 두기도 합니다. 즉, 목표 수치를 설정해놓으면 지질 수치를 확인하기 위해 약제 투여 후 검사를 해야 하므로 비용면에서 비효율적이라는 의견이 반영된 것 같습니다. 이러한 점은 국내 임상의 치료 목표와는 다른 부분인 것 같습니다.

김재택 대한당뇨병학회 진료지침 중 ‘10년 내 심혈관질환 발생 위험도가 높은(10% 초과) 제2형 당뇨병 환자는 일차 예방을 위해 아스피린의 사용을 고려한다’고 명시돼 있는데, 국내 당뇨병 환자의 경우 대부분 혈압이 높거나 콜레스테롤이 높으므로 권고사항을 따르려면 거의 모든 환자에게 항혈소판제를 투여해야 할 것으로 생각됩니다.

문민경 해당 내용의 경우 권고 수준이 C등급에 해당되며 고려한다고 명시돼 있기 때문에 꼭 사용해야 하는 것은 아닙니다.

김대중 서양인에서 10년 내 심혈관질환 발생 위험도가 10%면 국내 환자들은 2-3% 밖에 안되기 때문에 ‘고려한다’로 표현하는 것이 무난할 것 같습니다. 국내는 지금 10년 내 심혈관질환 발생 위험도를 측정하는 점수표가 없으므로 심혈관질환의 가족력, 고혈압, 흡연, 이상지질혈증, 알부민뇨가 있는 경우에는 무조건 사용해야 한다고 권고할 수도 없고, 그렇다고 사용하지 못하도록 권고할 수도 없습니다.

차봉수 해당 항목을 계속 유지하는 것이 나을지 아니면 조금 더 완화하는 것이 좋을지요?

김대중 미국의 경우 심혈관 위험도가 전반적으로 높기 때문에, 10년 내 심혈관질환 발생 위험도가 10%를 초과하면 아스피린의 출혈의 위험보다 혜택이 더 상회한다는 의미입니다.

차봉수 ‘아스피린의 사용을 고려한다’를 ‘아스피린의 사용을 고려할 수 있다’라고 변경할 수 있을 것 같습니다. 개인적으로는 위험요소가 별로 없으면서 당뇨병만 동반한 환자에게는 아스피린을 잘 처방하지 않습니다.