스텐트, 뇌혈관까지 접수
동맥내 혈전제거술, 급성 허혈 뇌졸중 치료선택으로 급부상
“스텐트술·뇌영상·협진팀 3박자로 뇌졸중 치료 새지평 열어”

급성관상동맥증후군(ACS) 환자의 막힌 혈관을 뚫어 사망·장애를 막는 스텐트술이 급성 허혈 뇌졸중에서도 새로운 치료선택으로 급부상하고 있다. 대뇌혈관을 타고 표적병변까지 직접 들어가 혈전을 제거하는 스텐트술의 등장, 표적환자를 찾아내는 뇌영상 진단기술의 발전, 이 기술을 총체적으로 운용해 신속히 임상에 적용하는 센터 협진팀 구성 등 3박자가 갖춰지면서 뇌졸중 치료의 새 지평이 열리고 있다는 평가다.

지난 2월 국제뇌졸중컨퍼런스(ISC 2015)의 최대 관심사는 단연 허혈성 뇌졸중 환자의 혈관내 치료(endovascular therapy)에 관한 임상연구였다. 정맥내 혈전용해술에 더해지는 동맥내 혈전제거술이 기존 연구에서 지지부진한 성적을 면치 못했던 것에 반해 이번에 발표된 4개 연구 모두 긍정적인 결과를 도출하면서 상황을 역전시켰다.

ESCAPE, EXTEND-IA, MR CLEAN, SWIFT PRIME 연구에서 스텐트를 이용한 동맥내 혈전제거술은 조직 플라스미노겐 활성제를 정맥투여하는 혈전용해술(IV tPA) 단독과 비교해 대혈관폐색에 의한 급성 허혈 뇌졸중 환자의 예후를 유의하게 개선했다<표>.

스텐트 사용 동맥내 혈전 제거
우선 동맥내 혈전제거술의 최첨단 술기인 스텐트가 주목된다. 현재 허혈성 뇌졸중 환자의 급성기 치료에는 정맥내 혈전용해술과 더불어 동맥내 혈전제거술(또는 용해술)이 대표적이다. 뇌졸중임상연구센터의 진료지침에 따르면, 증상 발생 3시간 이내에 투여가 가능한 경우 IV tPA 치료를 한다. 동맥내 혈전제거술(용해술)과 관련해서는 “6시간 이내에 발생한 중대뇌동맥이나 내경동맥 폐색 환자 중 IV tPA 적응증이 되지 않는 환자, 또는 최근 수술 등으로 IV tPA 금기인 환자를 대상으로 고려할 수 있다”고 명시하고 있다.

여전히 IV tPA가 표준치료다. 하지만 정맥내 혈전용해술에도 불구하고 대뇌 앞순환계의 근위혈관폐색에 의한 뇌졸중 환자에서 60~80% 정도가 증상발생 90일 이내에 독립기능을 회복하지 못한다는 지적이 있다. 전신 혈전용해술로는 대혈관폐색의 조기 재관류가 쉽지 않기 때문이다. 이에 따라 전신이 아닌 표적병변을 국소적으로 집적 공략하는 혈관내 치료, 즉 동맥내 혈전제거술의 필요성이 제기돼 왔다.

뇌졸중 환자의 혈관내 치료는 카테터를 통해 뇌혈관 병변에 접근해 혈전용해제를 투여하는 동맥내 혈전용해술에서 스텐트를 이용해 혈전을 직접 제거하는 혈전제거술에까지 이르고 있다. 이번에 임상혜택을 검증받은 치료법이 바로 스텐트를 통한 동맥내 혈전제거술이다. 삽입된 스텐트로 혈전을 떼어내 밖으로 빼내는 독특한 기술로, 특별 제작된 stent retriever가 핵심을 이룬다.

표적환자 선택과 신속한 치료
Stent retriever 기술을 모든 급성 허혈 뇌졸중 환자에게 적용할 수 있는 것은 아니다. 현재까지 대혈관폐색에 의한 급성기 뇌경색으로, 경색부위가 상대적으로 좁고, 구할 수 있는 뇌세포의 영역이 아직 많이 남아 있는 환자에서 임상혜택을 극대화할 수 있는 것으로 보고되고 있다.

ESCAPE 등 최근의 연구에서 좋은 성적을 거둘 수 있었던 것도 이러한 환자들을 현장에서 조기에 선별할 수 있었기 때문이다. 여기서 뇌영상의 중요성이 부각되는데, CT나 CT조영술을 통해 혈관폐쇄 부위·되살릴 수 있는 뇌조직의 범위·뇌혈류학적 상태 등을 시간의 지체 없이 정확하게 파악할 수 있었고 궁극적으로는 재관류 치료를 할 수 있는 환자를 선정하는 데 큰 도움이 됐다.

여기에 뇌졸중센터의 협진팀(신경과, 신경외과, 영상의학과 등)을 통해 이러한 최첨단 기술들을 진료체계에 녹여내 신속한 치료가 가능했던 것도 일등공신이다. ESCAPE 연구에 참여한 계명대 동산병원 신경과의 손성일 교수는 “stent retriever와 뇌영상 기술을 통한 협진팀의 신속한 진단과 치료가 있어 혈관내 치료의 우수한 혜택이 가능했다”며 “국내 연구진이 참여할 수 있었던 것도 최첨단 진단·치료기술과 센터협진 진료체계를 갖추기 위한 노력 덕분이었다”고 말했다. 손성일 교수는 또한 “일련의 임상연구를 통해 급성 허혈 뇌졸중 환자에서 정맥내 혈전용해술에 더해지는 동맥내 혈전제거술의 임상혜택이 입증된 만큼, 향후의 가이드라인이 IV tPA와 stent retriever를 동시에 권고하는 방향으로 개정될 가능성이 높다”고 설명했다.