"무조건 수술하라는 게 아니다. 스텐트와 수술 중 어떤 치료가 환자에게 더 이득일지 내과의사와 외과의사가 상의해 결정하자는 게 핵심이다."

대한흉부심장혈관외과학회(이사장 이정렬)가 29일 관상동맥질환 치료 공청회를 열고 심장통합진료의 당위성을 피력했다.

고시유예, 누구를 위한 것인가?

지난해 뜨거운 논쟁을 일으켰던 '경피적 관상동맥 스텐트 삽입술 시 스텐트 인정기준'에 관한 고시가 유예된지 어느덧 5개월. 보건복지부는 스텐트 개수제한 폐지는 그대로 고수한 채 심장통합진료의 발전방안을 추가 검토하기로 했지만 현재 갈 곳을 잃었다.

4개월 여 경과한 3월 24일 건강보험심사평가원은 유관 학회 간담회에서 '치료재료'가 아닌 행위목록 고시 '기본진료료'에 '심장통합진료료'를 신설하겠다는 입장을 밝힌 것으로 알려졌다.  

학회 신재승 총무이사(고대안산병원)는 "수가를 떠나 국민들에게 양질의 진료를 제공하겠다는 게 본연의 목적이다. 스텐트가 몇 개라도 환자에게 유익이라면 문제될 것이 없지만, 심장통합진료의 근본 취지가 훼손된 고시수정은 절대 반대한다"고 말했다.

이어 "내과 주치의의 단독판단이 과연 외과와의 협진보다 나은 결정인지 묻고 싶다"며 "우리나라의 관상동맥질환자는 인정된 가이드라인에 의해 치료받고 있는가?"라는 질문을 던졌다.

PCI:CABG=23:1, 국제 표준과 달라도 너무 달라 

이러한 뼈있는 질문은 최소 23:1이라는 국내 경피적관상동맥성형술(PCI)과 관상동맥우회로술(CABG) 시행 비율과 밀접한 관련이 있다.

2013년 한 해동안 심평원에 보험급여를 신청한 PCI 건수는 약 6만 9000례인 데 반해 같은 기간 동안 행해진 CABG 건수는 약 3000례에 불과했던 것. 환자부담 100%의 비급여 항목까지 포함한다면 30:1 이상으로 추산되며, 이는 국제 평균(약 4:1)이나 OECD 평균(3.29:1)에 비해 지나치게 과하다는 지적이다.

국내 관상동맥외과 권위자인 김기봉 교수(서울대병원)는 "진단과 시술을 동일한 심장내과 의사가 전담하는 시스템 때문"이라며, "국제 가이드라인에서도 6주 이내에만 결정하면 된다. 혈관조영술과 동시에 치료가 이뤄지는 adhoc은 권장되지 않는다"고 꼬집었다.

특히 이번 고시의 대상인 '보호되지 않은 좌주관상동맥질환이나 다혈관질환'의 경우 미국과 유럽 진료지침 모두 CABG를 PCI보다 우선하면서 심장팀에 의한 운용을 권고하고 있다는 설명.

1년 이내 재시술을 받는 환자비율도 PCI그룹이 CABG그룹보다 2.3~4배 이상 높다며, "이러한 데이터를 환자들에게 알리고 협진을 의무화 하는 것만이 PCI:CABG 불균형을 바로 잡는 길"이라고 강조했다.

환자안전·선택권 강화 차원에서 접근해야

학회가 명분으로 내세운 '환자안전'과 '알 권리'는 공청회에 참석한 언론계, 법조계, 시민단체들로부터 모두 지지를 얻었다.

아울러 지방이나 규모가 작은 기관 중에는 PCI밖에 못하는 병원들도 많은데, 이 경우 환자안전과 치료선택권을 어떻게 보장할 것인지에 대해서도 심도있게 생각해 봐야 한다고 짚었다.

신현호 변호사(법률사무소 해울)는 '설명의 의무', '주의의 의무'를 들어 관련 전문의들 간 협진문화 확립의 중요성을 언급했다.

신 변호사는 "윤리위원회에 참석해보면 심장내과와 흉부외과 사이에 대화가 이뤄지지 못하는 병원들도 상당하다"며 "환자 입장에서 보면 심장통합진료에 따른 동의서 양식과 평가, 협의진료 지침이 마련돼야 한다"고 말했다.

한국선천성심장병환우회 안상호 대표는 선천성심장병을 치료하는 과정에서 답을 찾았다.

선천성심장병을 예로 들면 비교적 소아흉부외과와 소아청소년과의 협진이 잘 되고 있으며, 병원간 협력도 충분히 가능하다는 것이다.

안 대표는 "환자들은 암질환의 다학제통합진료와 같이 내과, 외과 선생님들이 협진을 해서 PCI를 할지, CABG를 할지 결정한 뒤 더 나은 방법을 권해주거나 객관적으로 설명해주길 원한다"며 "협진이야말로 환자를 위한 최고의 선물"이라고 호소했다.

좌장을 맡은 이정렬 이사장(서울대병원)은 "심장내과 측이 협진의 의지만 보여준다면 세부사항은 얼마든지 합의가 가능하다. 국민건강을 최우선으로 하고 진료방침 또한 상향 표준화된 고시보완책이 발표되길 바란다"고 주문했다.