사전관리 박차가하는 건보공단, '착오청구' 주의 당부
사전관리 박차가하는 건보공단, '착오청구' 주의 당부
  • 서민지 기자
  • 승인 2015.04.29 13:01
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주로 요양급여비의 사후관리를 담당해온 국민건강보험공단이 이제는 심사평가원 담당인 '사전관리'업무에 대해서도 박차를 가하는 모양새다.

건보공단 급여관리실은 최근 요양기관을 대상으로 '진료비 착오청구 유형 및 주요사례'를 공개했으며, 이에 대한 주의를 당부했다.

 


이는 전국 8만여 요양기관에 대한 사후관리 과정에서 진료비 착오청구가 확인돼 전산점검을 실시하면서 밝혀진 것으로, ▲동일한 처방전 교부번호로 이중청구 ▲요양급여비 중복청구 ▲요양기관 대표자 부재기간 중 요양급여비 청구 ▲가입자 출국 기간 중 요양급여비 청구 ▲가입자 사망일 이후 요양급여비 청구 등이 일선 요양기관에서 주로 발생하는 오류로 꼽혔다.

특히 의사가 해외 출장이나 입원 등으로 부재 중인 상태에서도 요양급여비용이 청구된 사례가 많았다.

실제 A의원 대표자 정모씨(60세·일반외과 전문의)는 본인이 입원을 하고 있던 중에 무면허자인 간호사에게 전화로 지시, 14명의 고혈압·당뇨병 환자에게 혈압, 혈당을 체크한 후 이전 진료기록대로 처방전을 발급토록 지시했다.

공단은 "해당 사례처럼 의사가 자리를 비웠음에도 간호사나 간호조무사가 진료 및 처방을 하는 사례가 수시로 발생하고 있다"면서 "의료법상 의료인이 아니면 누구라도 의료행위를 할 수 없으며, 의료인이라도 면허로 인정된 것 외에는 의료행위를 해선 안 된다는 점을 숙지해야 한다"고 강조했다.

이와 반대로 환자가 해외에 나가있는데도 외래진료를 받은 것처럼 꾸며, 진료비 전약을 청구하는 사례도 자주 적발되고 있다.

 

B대학병원 C교수는 환자가 출국한 기간에 보호자가 내원해 상담 후 약제를 수령했으나, 50%가 아닌 재진 진찰료 전액을 청구했다.

요양급여비 산정지침에 따르면, 환자가 내원하지 않았을 경우 재진진찰료 소정점수의 50%만 산정토록 명시됐다.

따라서 진료를 볼 때 환자인지, 환자보호자인지를 반드시 체크하고 넘어가야 삭감이나 환수를 당하지 않을 수 있다.

이외에도 병의원에서는 환자가 사망한 이후에도 진료건이 청구되는 사례가 발생했고, 동일 환자가 동일 상병으로 중복 청구되는 사례도 빈번했다.

공단은 "환자가 진료일을 예약했으나 사망해 실제로 진료가 실시되지 않았음에도, 이를 청구 담당자가 청구 자료로 등록해 비용이 발생하는 사례가 종종 있다"면서 "예약이 접수된 건이라도 실제 진료내역을 확인한 다음 청구해야 한다"고 설명했다.

또한 "요양기관에서 사전에 동일한 급여비가 중복 청구된 사실을 발견했을 경우, 공단에 미리 이중지급 사실을 알려 자진환수 요청을 해야 한다"고 강조했다.

한편 약국에서는 약품을 보유하지 않았음에도, 전산으로 접수된 건을 이용해 청구하는 사례도 있었다.

환자 오모씨(여·67세)는 D약국에 가서 처방전을 접수했으나 약품이 없어 조제약을 받지 않은 채 E약국을 방문해 조제받았다. 하지만 D약국에서는 남아있는 전산접수 내용을 삭제하지 않고 급여비를 청구한 것이다.

공단은 "전산청구시 한 번만 더 확인하면 청구하지 않았을 것"이라며 "청구담당자가 조제 내역에 대한 부분을 재확인하는 노력이 필요하다"고 조언했다.  

 


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