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칼시뉴린 억제제로 신독성이 발생한 환자에게 Sirolimus로 교체 투여 시 신장기능이 호전된 증례
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[0호] 승인 2015.04.24  11:03:36
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주요 증상 및 과거력
53세의 여성 환자로 원인 미상의 만성 신부전으로 2004년부터 혈액투석을 받기 시작했고, 2008년 8월 18일 배우자로부터 신장을 제공 받아 신장이식 수술을 받았다. 그 후 tacrolimus, methylprednisolone, mycophenolate sodium 등의 면역억제제를 투여 받아 왔다. 신장이식 후 외래로 내원해 추적 관찰하는 동안 크레아티닌(creatinine) 수치 1.3 mg/dL로 신기능은 안정적이었다.

위 환자는 36년 전 폐결핵으로 1년간 약제를 투여받았으며 16년 전 통풍 진단을 받았다. 또 신장검사 도중 폐결핵 과거력과 관련해 진균구(fungal ball)가 발견돼 2008년 6월 좌상엽 절제술(left upper lobe lobectomy)을 시행받고 4주간 itraconazole을 예방적으로 투여 받았다. 한편 2008년 10월과 2009년 5월에 각각 요로감염과 급성 췌장염의 소견으로 ceftriaxone sodium 항생체 치료를 받은 경험이 있었다.

환자의 가족력을 살펴보면, 아버지는 심근경색으로 21년 전에 사망했고 현재 다른 가족들 모두 고혈압을 많고 있다. 어머니와 남자 형제에겐 당뇨병의 소견도 보였다.

진찰 소견

내원 당시 환자의 혈압 108/62 mmHg, 심박수 88회/분, 체온 37.2℃로 정상 범위였다.
신장 159 cm, 체중 43 kg, 체질량 지수 17.0 kg/㎡였고 신체상 별다른 특이소견은 과찰되지 않았다.

혈액검사에서 blood urea nitrogen/creatinine (BUN/Cr) 56/2.1 mg/dL, 총 콜레스테롤 188 mg/dL, 중성지방 163 mg/dL, 고밀도지단백(high-density lipoprotein, HDL) 콜레스테롤 90 mg/dL, 저밀도지단백(low-density lipoprotein, LDL) 콜레스테롤 81 mg/dL, 백혈구 8,600/㎣, 헤모글로빈 13.0 g/dL, 혈소판(platelet) 245,000/㎣, aspartate aminotransferase (AST) 21 IU/L, alanine aminotransferase (ALT) 21 IU/L, 칼슘(calcium) 9.0 mg/dL이었으며, 소변검사에서 요단백(proteinuria)과 요당(glucosuria) 모두 음성이었다.

또한 혈중 tacrolimus 농도는 3.2 ng/mL였다. 신장조직검사에서 칼시뉴린 억제제(calcineurin inhibitor, CNI)로 인한 신독성이  진단됐으며, 만성 이식신병증의 소견은 경미했다.

치료 및 경과
환자는 신장이식 후 1일 2회 총 3 mg의 tacrolimus를 복용 중이었다. CNI로 인한 신독성이 있다고 진단돼, 그 후 tacroliums의 용량을 절반으로 줄여 총 1.5 mg의 tacrolimus를 복용하도록 했으며, 여기에 1일 1회 총 4 mg의 sirolimus를 추가로 복용하도록 했다. Sirolimus의 치료적 농도인 8~12 ng/mL에 도달할 때까지 sirolimus의 용량을 조절하는 한편 tacrolimus는 내원 시마다 절반씩 용량을 감량해 한 달을 전후로 완전히 중단했다.

결과적으로 sirolimus로 변경 후 크레아티닌 수치가 2.1 mg/dL에서 1.2 mg/dL로 감소했으며, 사구체여과율(glomerular filtration rate, GFR)은 25 mL/min/1.73㎡에서 48 mL/min/1.73㎡로 상승해 환자의 전반적인 신장기능이 호전됐다. 

   
김영훈
울산의대 교수
서울아산병원
일반외과
결론
신장이식은 말기 신부전 환자에게 있어 가장 이상적인 치료방법이다. 이때 사용되는 면역억제제는 이식 시 거부반응을 억제해 이식한 신장의 기능을 정상적으로 유지하는 데 중요한 역할을 한다. 따라서 신장이식을 받은 환자에게 있어 면역억제제 복용이행은 이식 성공률을 높이는 데 중요한 요소가 된다.

1980년대 중반 이후 CNI가 장기이식시 기본적인 면역억제제로 사용되면서 이식된 장기의 단기 생존율을 획기적으로 향상시켰다. 하지만 대부분의 환자에게 CNI로 인한 신독성이 관찰됐고, 이로 인한 만성 이식신병증이 결국 장기적으로 신장기능을 소실시키는 결과로 이어졌다.

이런 상황에서 sirolimus는 mammalian target of rapamycin (mTOR) 억제제 계열의 면역억제제로서 급성 거부반응을 억제하는 동시에 만성 이식신병증을 감소시킬 수 있는 효과적인 대안이 되고 있다. 이때 mTOR은 세포분열주기에 필수적인 인산화 효소 중 하나로 세포 내 신호전달에 중요한 역할을 한다. Sirolimus는 이러한 mTOR을 차단함으로써 세포 증식을 억제하고 면역억제 효과를 나타낸다.

또한 sirolimus는 CNI보다 신독성이 적고, 당뇨병 및 종양발생률이 낮을 뿐 아니라 피부의 카포시육종(kaposi’s sarcoma) 치료 효과 또한 입증돼 이식 후 발생한 종양에도 사용될 수 있다.

따라서 위 증례와 같이 CNI로 인한 신독성이 있으면서 만성 이식신병증의 소견이 경미한 경우 sirolimus를 투여하는 것이 효과적이다. 또한 sirolimus 1일 1회 복용법은 환자의 면역억제제 복약 순응도를 높여 이식 성공률을 높이는 데도 기여를 한다. 

고찰
위 증례에서 살펴본 환자의 경우 신장이식 후 면역억제제로 tacrolimus를 복용 중인 상태였다.

신장조직검사에서 CNI로 인한 신독성이 있다고 진단돼, mTOR 억제제 계열인 sirolimus로 교체 투여한 결과 전반적인 신장기능이 호전됨을 확인할 수 있었던 증례였다.

앞서 살펴본 바와 같이 sirolimus는 만성 이식신병증과 악성종양의 발생률을 감소시켜 장기적으로 이식신장의 생존율 향상에 도움을 준다. 하지만 혈중 콜레스테롤 증가 및 고지혈증, 백혈구 및 혈소판 감소, 빈혈, 단백뇨, 폐렴, 국소적인 관절통 발생 가능성이 있고 특히 수술 초기 창상 치유가 지연되는 단점이 있어 약제사용에 주의가 필요하다.

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