스타틴 요법으로 LDL-C가 100mg/dL 미만으로 조절되는 제2형 당뇨병 환자가 중성지방이 높고 HDL-C가 낮다면 이후의 치료전략은 어떻게 진행해야 할까.궁극적으로 스타틴의 증량이나 스타틴 외 다른 약물의 투여로 귀결되는 이 문제에 대해 한국지질·동맥경화학회는 17일 순환기 춘계통합학술대회에서 토론(debate) 세션을 진행했다. 토론 세션에서는 각 치료전략을 뒷받침하는 근거를 정리하는 연제발표가 진행됐는데, 발표 후 현장의 의사들을 대상으로 한 투표 결과, 스타틴 증량, 추가약물 투여가 필요할 경우 에제티미브를 사용하겠다는 쪽으로 의견이 모여 눈길을 끌었다.

“TG·HDL-C 타깃 전략 근거 미약”

스타틴 증량 전략에 대한 강의를 진행한 성균관의대 성기철 교수(강북삼성병원 순환기내과)는 17일 순환기 춘계통합학술대회에서 "2011년 유럽심장학회(ESC)·동맥경화학회(EAS) 이상지질혈증 가이드라인에서는 ACCORD 연구를 근거로 제2형 당뇨병 환자 중 중성지방이 높고 HDL-C가 낮은 환자에서 스타틴에 페노피브레이트를 추가하는 전략이 효과가 있을 수 있다고 제시하고 있지만, 'may suggest'로 약하게 표현하고 있다"며 중성지방과 HDL-C를 타깃으로 하는 전략의 근거가 약하다고 설명했다.

또 "올 초 발표된 미국당뇨병학회(ADA)·유럽당뇨병학회(EASD) 가이드라인에서도 40세 미만의 심혈관질환 위험인자가 없는 이들을 제외하고는 모든 당뇨병 환자에게 중등도~고강도의 스타틴 전략만 제시하고 있다"며 최근의 가이드라인들이 LDL-C 외 지표에 대해서는 크게 무게를 두지 않는다는 점도 강조했다.

“스타틴, 완전한 약제일 수 없어”

이에 대응해 가톨릭의대 김성래 교수(부천성모병원 내분비내과)는 스타틴도 완전한 약제가 아니라는 점을 지적했다. 4S, CARE, WOSCOPS, LIPID, HPS, CARDS, TNT, ASCOT-LLA, TNT, PROVE-IT, IDEAL 등의 연구에서 스타틴으로는 역부족인 잔여(residual) 심혈관질환 위험도가 나타나고 있다는 것. 특히 "TNT 연구 하위분석에서는 LDL-C 70mg/dL 미만이어도 HDL-C가 낮고 중성지방이 높을 경우 잔여 심혈관사건 위험도가 증가하는 경향을 보였다"고 부연했다. 즉 중성지방을 치료해야 한다는 것인데 김 교수는 국내 가이드라인 및 약제고시 치료안에서는 LDL-C가 낮으면서 중성지방이 높은 환자에게 페노피브레이트 투여를 권고하고 있다는 점을 강조했다.

한국지질·동맥경화학회 진료지침에서는 중성지방 200mg/dL 이상의 고중성지방혈증이 지속될 경우, 대한당뇨병학회 진료지침에서도 LDL-C가 조절되지만 중성지방이 높은 경우 페노피브레이트, 니코틴산, 오메가-3 지방산의 추가투여를 권고하고 있다.

이와 함께 김 교수는 당뇨병 환자의 미세혈관 합병증 예방에서 스타틴이 유의한 혜택을 보이지 못했다는 점도 언급했다. 대표적으로 당뇨병성 망막병증은 CARDS 연구에서 아토르바스타틴은 당뇨병성 망막병증의 진행에 유의한 혜택을 보이지 못한 반면 FIELD 연구에서는 페노피브레이트가 당뇨병성 망막병증을 예방한 것으로 나타났다.  김 교수는 "당뇨병 환자의 지질관리에서는 스타틴 외에도 다양한 치료전략이 필요하다"고 요약했다.

각 치료전략에 대해 첨예하게 근거들이 부딪힌 가운데 강의 전후에 진행된 투표결과의 변화에 관심이 모였다. 강의 전 투표에서 심혈관질환이 없으면서 스타틴을 복용하는 제2형 당뇨병 환자가 LDL-C 97mg/dL, 중성지방 230mg/dL, HDL-C 7mg/dL인 환자에 대한 치료전략을 묻는 질문에 스타틴 외 약물을 추가한다는 답변은 66%, 스타틴 용량을 늘린다고 답한 비율은 34%인 것에 비해 강의 후에는 각각 55.8%, 44.2%로 변화를 보였다.

특히 '가장 많이 사용하고 있는 스타틴 외 지질강하제'에 대한 답변은 강의 전 피브레이트 63.8%, 에제티미브 23.4%, 오메가-3 지방산 12.8%에서 강의 후에는 각각 29.6%, 66.7%, 3.7%로 에제티미브에 대한 비율이 높아졌다.

이런 변화에는 패널들의 코멘트도 적지 않은 영향을 미친 것으로 보이는데 대부분의 패널은 높은 중성지방과 낮은 HDL-C가 심혈관질환 위험도는 높이지만, 중성지방을 타깃으로 치료하기에는 명확한 근거가 없다는 데 의견을 모았다.

특히 아주의대 최소연 교수(순환기내과) 교수는 "2013년 미국심장학회(ACC)·심장협회(AHA) 콜레스테롤 가이드라인에서 중성지방과 HDL-C에 대한 언급은 없었다는 부분은 스타틴 치료 후의 잔여 심혈관질환 위험도에 대해 고민은 필요하지만 추가적인 약물투여 전략의 혜택에 대해서는 근거가 부족하다는 점을 반영하는 것"이라고 말했다.

여기에 더해 "개인적으로 당뇨병 환자 중 중성지방이 높은 환자에 대해 우선 스타틴 강도를 높이고 생활습관개선을 더 적극적으로 시행하도록 하고, 추가적인 약물이 필요할 경우 에제티미브를 투여하는 방향으로 할 것"이라는 의견도 밝혔다. 에제티미브의 경우 IMPROVE-IT 연구에서 중성지방 수치를 16% 감소시켰고, 혈당 대사에도 긍정적인 영향을 미친 것으로 나타났다는 것이다.

토론 세션 종극에는 아시아 환자에서의 스타틴의 효과, 페노피브레이트의 근거 등을 고려한 맞춤치료가 필요하다는 쪽으로 정리됐다. 세션 좌장을 맡은 성균관의대 이문규 교수(삼성서울병원 내분비대사내과)는 "이 결과는 의사들이 근거에 대해 보수적인 접근을 하고 있다는 점을 보여주는 것"이라고 평했다. 즉 심혈관혜택에 대한 근거가 확고한 타깃인 LDL-C에 더 초점을 맞춘다는 임상전문가들의 입장이 반영된 것으로 풀이할 수 있다.