부당청구 14.5억 신고한 42명에게 1.5억 지급

K한의원은 실제로 내원하지 않은 환자와의 짬짜미해 진료한 것처럼 진료기록부를 허위로 작성한 뒤 수수료로 환자들에게는 마일리지를 지급했고, 공단에는 총 3억820만원의 진료비를 거짓으로 청구했다.

국민건강보험공단은 22일 오전 10시 2015년도 제1차 중앙포상심의위원회를 개최, 이를 신고한 고발자에게 716만원을 지급키로 결정했다.

또 이 같은 사례를 포함해 야간진찰료 산정 기준 위반이나 식대가산이나 인력 가산의 거짓 신고, 비급여의 급여 이중청구 등 14억4758만원 가량의 부당청구를 신고한 고발자 42명에게 1억5523만원을 지급키로 의결했다. 포상금 총액은 전체 거짓·부당 청구금액의 10.7%에 해당한다.

적발된 주요 부당청구 유형으로는 야간진찰료 등 산정기준 위반청구 10건으로 가장 많았고, 위탁 급식업체와 계약 후 직영으로 신고하거나 영양사가 상근하지 않음에도 식대가산을 부당청구한 사례 5건, 의사·간호사 수에 따라 진료비가 가산되는 의료인력 가산 부당청구 5건, 내원일수 거짓 및 증일 청구 7건, 본인부담금 과다 징수 7건, 건강검진료 부당청구 2건, 비급여 진료 후 건강보험으로 이중 청구한 2건, 기타 6건 등이다.

실제 U의원은 무자격자에게 방사선촬영, 체외충격파쇄석술 등을 실시하게 하고 요양급여비용 총 7353만원을 부당하게 청구했는데, 이를 신고한 고발자는 500만원의 포상금을 받게 됐다.

또한 D요양병원은 간호사 등급 신청 시 병동근무와 상관없는 원무과 직원 등 6명을 포함해 신고했고, 요양병원 간호인력 확보수준에 따른 입원료 9500만원을 부당청구했다. 이 같은 요양병원의 거짓을 신고한 자에게는 1359만원의 포상금 지급이 지급될 예정이다.

공단 관계자에 따르면 "최근 공모나 담합을 통한 허위청구, 가산제도 편법 운영, 처방된 약제 미조제 후 조제료 청구 등 지능적 부당청구 사례가 늘고 있고 있다"면서 "요양기관, 약제 및 치료재료 제조·판매업체 내부 종사자 등의 자발적 신고가 절실하다"고 강조했다.

이어 "요양기관의 부당청구는 국민들이 부담한 보험료 등으로 조성된 보험재정을 축내는 범죄"라며 "그 결과가 보험료 인상으로 작용될 수 있는 만큼 국민들은 부당청구 사실을 알게 될 경우 적극 신고해달라"고 당부했다.

신고는 인터넷(www.nhis.or.kr), 우편 또는 직접 방문, 신고 전용 전화(02-3270-9219)를 통해 가능하며, 신고자의 신분은 엄격하게 관리되고 철저하게 보호된다고 했다.

한편 지난 2005년부터 시행된 부당청구 요양기관 신고포상금제도는 요양기관의 부당·부정 청구를 신고받아 해당 부당금액을 환수하고, 신고인에게 포상하는 사후 관리 제도다.

제도 시행 이후 10년간 요양기관 종사자 등의 공익신고에 의해 총 506억원의 거짓·부당청구액이 적발됐으며, 이에 따른 포상금은 40억2900만원이 지급됐다. 

저작권자 © 메디칼업저버 무단전재 및 재배포 금지