스텐트 시술 이후 발생할 수 있는 심혈관 사건 발생을 예방하기 위해 일정기간 동안 DAPT를 쓰는 것은 국제적 표준지침이다. 문제는 드물지만 환자에 따라 아스피린을 투약할 수 없는 경우도 발생한다는 점이다.

이 경우 대부분은 아스피린 과민반응(Hypersensitivity)을 보이는 환자들이다. 더러는 아스피린 유발성 천식과 후강내 폴립도 발생하는 것으로 알려져 있다.

지난 2005년 영국 NICE 가이드라인은 아스피린의 불내성(intolerance)을 아스피린 과민반응이 입증됐거나, 저용량에서도 심각한 소화기 이상반응을 보이는 환자로 정의한 바 있다.

다행스러운 점은 아스피린 불내성 환자들은 그렇게 많지는 않다. 성균관의대 한주용 교수(심장내과)는 18일 순환기통합학술대회에서 "발생률은 6~20% 정도라고 보고되고 있지만 실제로 과민반응이 발생하는 경우는 0.6~2.4% 수준으로 알려져 있다"고 말했다.

하지만 극소수라도 발생할 경우를 대비해 대안이 있어야 한다. 현재로선 아스피린 둔감화 전략(desensization), P2Y12 억제제 단독투여, 실로스타졸 대체 투여가 대안으로 꼽히고 있다.

아스피린 둔감화 전략은 환자들에게 처음부터 고용량을 투여하지 않고 1mg 또는 5mg을 초회용량으로 시작해 30분 간격으로 아스피린을 두배 용량으로 올리는 방식이다. 즉 아스피린 적응기간을 두는 것이다.

한 교수는 "근거는 많지 않지만 2005년 발표된 단일기간 연구에서 88%(14명)의 환자가 둔감화 전략을 통한 불내성 문제를 해결한 것을 보고 된 바 있다"며 "현재로서 아스파린 사용을 유지하는 가장 확실한 방법으로 생각된다"고 말했다.

또다른 대안은 클로피도그렐 등과 같은 P2Y12 억제제들을 단독으로 투여해보는 것이다.

지난해 나온 미국심장학회(ACC)와 심장협회(AHA)가 선보인 '비ST분절상승 급성관상동맥증후군(NSTE-ACS) 관리 가이드라인'을 보면 아스피린 과민반응 또는 주요 위장관 불내성 문제로 아스피린을 사용할 수 없으면, 클로피도그렐을 사용하라고 권고할 정도로 추천되고 있다.

마지막으로 고려되고 있는 옵션은 아스피린 대신에 실로스타졸을 쓰는 것이다. 심혈관 질환 환자가 아닌 뇌졸중 환자를 대상으로 CSPS2 연구에서 실로스타졸이 아스피린을 대체할 수 있는 가능성이 확인됐다.

따라서 이중항혈소판 요법을 써야하는 환자중에 아스피린을 투여할 수 없으면 P2Y12 억제제와 실로스타졸도 고려될 수 있다는게 한 교수의 설명이다.

한 교수는 "그외에 심각한 위장관 질환이 있는 환자의 경우 프로톤 펌프 억제제(PPI)를 병용 처방하는 방법도 있는데 이경우는 위장관 출혈이 있거나, 헬리코박터 파이로리 감염, 65세 이상, 항응고제 사용, 비스테로이드제제 등을 사용한 등 다중적 위험 요소가 있는 환자에게 적합할 수 있다"면서 "중요한 점은 환자에 따른 적합한 선택"이라고 강조했다.