신규경구용항응고제(NOAC) 다비가트란(상품명 프라닥사)이 심방세동 환자들의 리얼월드 데이터에서도 유효성과 안전성을 입증했다.

특히 아시아인들에 대한 하위군 분석 결과, 다비가트란 150mg 1일 2회 용법은 뇌졸중 및 전신색전증을 효과적으로 예방하는 한편 주요 출혈 발생은 감소시킨 것으로 나타나 와파린을 뛰어넘는 '최적의 옵션'으로서 명맥을 유지하게 됐다.

미국·유럽·아시아 지역서 20만명 처방 데이터 확보

전남의대 박형욱 교수(전남대병원 순환기내과)는 17일 대한심장학회 춘계학술대회 Scientific session에서 '심방세동 환자에 대한 뇌졸중 예방 목적의 다비가트란 투여 결과'를 공개했다.

다비가트란은 베링거인겔하임의 RE-VOLUTION 임상연구 프로그램에 기반해 전 세계 100개국 이상에서 비판막성 심방세동 환자에 관한 뇌졸중 및 전신색전증 예방 적응증을 획득한 상태.

이 날 발표에는 미국 메디케어 연구(13만 4천명)와 건강보험(3만 8천명) 및 국방부(DoD) 데이터베이스(2만 5천명), 덴마크 관찰연구(2만명), 아시아 심방세동 레지스트리(1만명) 등 총 20만명이 넘는 환자들에 대한 방대한 데이터가 포함됐으며, 다비가트란의 랜드마크 임상인 RE-LY 연구와 비교가 이뤄졌다.

참여 환자수가 가장 많았던 데이터는 미국식품의약국(FDA) 주도로 다비가트란 또는 와파린 투여경험이 전혀 없는 13만 4천명을 분석했던 메디케어의 시판후조사결과(Circulation 2014년 10월 30일자 온라인판)다.

2010년 10월~2012년 10월에 심방세동으로 진단 받은 65세 이상 환자를 대상으로 한 조사 결과, 다비가트란은 와파린 대비 허혈성 뇌졸중 발생을 20% 낮췄고, 두개내출혈 및 뇌내출혈을 66~67%, 사망률을 14% 감소시킴으로써 유의한 개선 효과를 입증했다.

다비가트란은 위장관출혈(28% 증가)을 제외한 나머지 출혈을 증가시키지 않았으며, RE-LY 연구에서 다소 높았던 심근경색의 경우도 오히려 감소된 것으로 나타났다.

이어지는 유럽 데이터 역시 미국과 비슷한 경향을 보였다.

박 교수는 "비판막성 심방세동 환자들은 인종, 지역적 차이에 따라 항응고제의 투여 결과가 달라질 수 있다"며 말레이시아(J Thromb Thrombolysis 2014;39:39-44), 중국(Am J Med 2014;127:329-36.e4), 홍콩(Stroke 2014년 11월 18일자 온라인판) 등 아시아 지역 결과를 집중적으로 소개했다.

다비가트란은 아시아인에서도 허혈성 뇌졸중 및 두개내출혈에 대한 탁월한 감소 효과를 보였다. 흥미로운 사실은 비교적 와파린의 목표치료범위(TTR)가 잘 유지되지 않는 것으로 나타났다는 점이다.

홍콩 심방세동 레지스트리에서 항응고요법의 종류에 따른 추적 결과를 살펴보면 다비가트란군의 허혈성 뇌졸중 발생률(3.1%)이 와파린 투여 시 TTR>56.2%인 환자군(4.39%)보다도 낮았다.

동일한 연구에서 연간 두개내출혈 발생률을 비교했을 때도 다비가트란군(0.32%)은 TTR>56.2%로 유지되는 와파린군(0.74%)보다 우세했고, Kaplan-Meier 분석 결과 허혈성 뇌졸중 무발생 생존기간을 유의하게 증가시켰다(Stroke 2015;46:23-30).

박 교수는 "와파린 투여 시 TTR이 낮게 유지되는 환자들은 다비가트란보다 항응고효과가 떨어진다"며 "이런 결과는 심방세동을 동반한 아시아인에서 다비가트란의 임상적 혜택을 지지하는 근거가 된다"고 강조했다.

신기능저하·75세 이상 고령 환자서도 안전

더욱이 이 날 세션에서는 아시아인 데이터 가운데 아직 출판되지 않은 최신 분석 결과도 공개돼 눈길을 끌었다.

올해 초 홍콩에서 열렸던 'Cardiorhythm 2015' 발표자료에 따르면 CHA2DS2-VASc 스코어 2점 이상인 심방세동 환자 1319명을 와파린군(993명)과 다비가트란(267명) 또는 리바록사반군(59명)으로 나눠 비교한 결과, 신기능이 저하된 환자(eGFR<60mL/min)일수록 NOAC군에서 사망, 심부전에 의한 입원, 뇌졸중 및 심근경색 신규발생으로 정의되는 복합임상종료점 발생률이 유의하게 감소했다. 출혈 발생 역시 NOAC 군에서 현저히 낮았다.

또한 대한심장학회(KSC 2014) 데이터에서는 75세 이상 고령 환자에게 NOAC을 투여했을 때 비심인성 사망 및 전체 사망률을 와파린군 대비 유의하게 감소시켰으며, 출혈 발생률을 낮췄다.

이러한 결과는 SPAF 연구에 대한 아시아인 하위분석에서도 동일하게 보고된 바 있다.

당시 다비가트란(110mg·150mg), 리바록사반, 아픽사반은 모두 와파린 대비 비열등성을 입증했으며 특히 다비가트란 150mg 1일 2회 용법은 뇌졸중 또는 전신색전증 발생률을 절반 이상 감소시켰다(HR 0.45, 95% CI 0.28-0.72). 출혈 발생 역시 43% 감소시켜 와파린 대비 안전성을 확보했다(0.38-0.85).

박 교수는 "다비가트란 150mg은 와파린 대비 허혈성 뇌졸중 발생률을 유의하게 감소시킨 유일한 제제"라면서 "아시아인들에 대한 리얼월드 데이터에서도 다비가트란의 유용성 및 안전성이 입증됐고, 특히 신기능저하 환자나 75세 이상 고령군에서 유용하게 활용될 수 있다"고 말했다.

한편 위장관계 출혈을 증가시킨 데 대해서는 정확한 기전이 밝혀지지 않았다며, "혈관구조의 투과성(permeability) 차이 때문이라고 보여진다. 병태생리기전을 확인하기 위한 추가 연구가 필요하다"고 부연했다.