지난해 8월부터 시행된 ‘협의진찰료’를 청구할 때 의무기록에 협의 내용을 구체적으로 작성하지 않아 부분 삭감되는 사례가 많은 것으로 나타났다. 약제에서는 지난해 초부터 비리어드정과 관련된 심사 조정 및 이의신청이 대다수를 차지했다.

건강보험심사평가원은 지난 16일 요양기관 대상 심사교육에서 이 같은 내용을 포함한 이의신청 다빈도 사례를 공개했다.

이의신청은 심평원이 요양급여비 심사나 적정성평가 등을 시행한 후 처분한 내용과 관련해 시행되는 권리구제절차로, 처분 후 90일 이내로 신청해야 한다.

이의신청건에 대해서는 심사직 직원은 물론, 전문위원, 진료심사평가위원회, 25명으로 구성된 이의신청위원회 등에서 심사를 진행한다.
 

지난해 4분기 기준으로, 심사 후 조정된 건은 128만3465건, 삭감 금액은 362억4828만7000원이다. 이중 이의신청이 접수된 건은 9만5806건(7.5%)으로 금액으로 환산하면 140억7599만6000원(38.8%)에 달했다.

특히 상급종합병원에서 조정된 건수와 금액은 각각 50만1003건, 168억8692만원이었고, 이중 이의를 제기한 건과 금액은 각각 6만3951건(12.8%), 105억9598만원(62.7%)로 종별 중 가장 신청률이 높았다.

진료항목별로 이의신청 발생 분포를 보면, 검사가 41.6%로 가장 많았고, 영상진단 6.9%, 기본진료 6.6%, 처치 및 수술 6.2%, 주사 2.6% 순으로 나타났다.

검사 중에서는 인정기준을 어긴 종양표지자 검사, 헤모글로빈 A1C, 갑상선 검사 등에서 이의신청이 많았다. 영상진단에서는 산정횟수를 넘겨 찍은 뇌MRI, 척추CT 등이 주요 삭감 대상이었다.

기본진료료 중 지난 해 8월부터 도입된 ‘협의진찰료’에 대한 이의신청이 많았는데, 이는 협의진찰 내역을 상세하게 의무기록에 작성하지 않은 데 따른 결과였다.

협의진찰료는 입원환자의 특별 평가 및 관리를 위해 주치의가 아닌 다른 진료과목의 견해나 조언을 얻는 경우 산정되는데, 의무기록에 특별한 문제나 협의진료의사의 견해 등을 제대로 명시하지 않아 삭감되는 경우가 많이 발생했다.

실제 클로스트리튬 디피실리에 의한 장결장염, 대사성뇌변증 상병으로 입원한 환자에 대해 'JT001기록:IM, OS, DERM'만 작성돼 있고 협의진찰료*6으로 청구한 사례가 있었는데, 이는 심평원 심사를 통해 결국 3회로 조정됐다. 이때 ‘JT001 : IM, IM, IM, OS, OS, DERM’ 으로 작성해야 6번의 협의진찰료를 모두 인정받을 수 있다.
 

약제 중에서는 ▲지난 2013년 12월 고시가 변경된 비리어드(Tenofovir) ▲재평가 없이 투여한 아리셉트정(레미닐피알) ▲병용투여된 하루날디정(tamsulosin HCI) ▲허가범위를 벗어나 사용된 항암제 등이 삭감 및 이의신청 단골메뉴였다.

비리어드의 경우 다른 약제로 치료효과를 보이는 상태에서 약제를 변경했거나, 다약제 내성 환자에 비리어드만 단독 투여한 경우 등에 대해서 삭감이 많이 이뤄졌다.

함암제에서는 반응평가 결과를 고려치 않은 투여, 과거에 실패한 약제 재사용, 사전신청 승인 전 투여, 조직검사 확진 없이 이뤄진 처방, 저용량 사용 등이 주로 조정됐다.

아리셉트정은 6~12개월 간격으로 재평가를 한 후 투여 여부를 결정해야 하는데, 이를 거치지 않고 투여한 사례가 많았다. 하루날디정은 비뇨기과에서 트루패스캡슐과 병용투여해 삭감이 이뤄지는 경우가 있었다.

수술 부문에서는 척추수술 중 ‘경피적척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty)'에서 이의신청이 제기된 사례가 많았다.
 

이 수술은 압박변형이 30~60% 이상인 환자에 한해, 3주 이상 적극적인 보존적 치료에도 심한 통증이 계속되는 골다공증성 압박골절이나 종양에 의한 골절 등에서만 시행할 수 있다.

많은 요양기관에서는 ‘적극적인 보존적 치료’의 범위를 제대로 숙지 않아 조정되는 경우가 많았는데, ‘적극적인 보존적 치료’라 함은 의료기관 내원을 통해 이뤄지는 약물치료, 물리치료, 국소주사치료, 한방치료 등을 의미하며, 3개월의 시작 시점은 증상이 시작된 시점이 아닌 증상이 악화된 시점으로 본다.

심평원 이의신청1부 홍순란 차장은 “보존요법 기간은 경피적척추성형술, 추간판제거술 등 수술마다 모두 다르다. 이에 대해 명확하게 인지한 후 수술 스케쥴을 잡아야 한다”고 강조했다.

이어 “1차 청구 시부터 상병을 정확하게 기재하고, 기재 형식이나 코드를 잘 맞춰서 써줬으면 한다. 이렇게 되면 조정률을 줄일 수 있고, 병원의 행정력 낭비도 막을 수 있다”고 밝혔다.

또한 “이의신청을 할 때 일단 경과기록지, 검사결과지, 약제투여기록지, 의사소견서 등 관련 자료를 첨부해달라”면서 “합당한 근거자료가 많으면 많을수록 재심사가 수월해지며, 불인정된 부분이 인정될 가능성이 커진다”고 당부했다.

홍 차장은 “문서 분실을 방지하고 빠른 처리를 할 수 있도록 웹 신청을 해줬으면 한다. 이는 서면보다 빠르게 심사가 가능하고, 수정이나 보완도 훨씬 쉽다”고 했다.