요양병원 적정성평가와 관련한 소송에서 3심까지 패한 전력이 있는 건강보험심사평가원. 이번 소송에서는 그간의 절치부심이 통했는지 승소를 거머쥐게 됐다.

최근 서울행정법원은 요양병원 입원급여 적정성 평가와 관련한 A요양병원의 '환류 대상기관 결정 통보처분 취소 청구의 소'에서 건강보험심사평가원의 손을 들어줬다.

A요양병원은 2013년도(5차) 요양병원 입원급여 적정성 평가를 통해 약 1100개 요양병원 중 구조부문 및 진료부문에서 모두 하위 20% 이하의 점수를 받았다.

이에 심평원에서는 하위 20% 기관에 대해 '의사나 간호인력 확보에 따른 입원료 가산'과 '물리치료사 등 필요 인력 확보에 따른 별도 보상' 등을 제외하는 환류처분을 내렸고, A요양병원은 즉각 환류처분 취소 소송을 제기했다.

A요양병원은 소송을 제기한 이유에 대해 "환류처분을 내리기 전 충분한 의견 제출 기간을 부여하지 않았으며, 가감지급 범위가 지나치게 크다"고 했다.

또한 "평가에 진료과목 등 요양병원의 구체적인 상황을 반영하지 않았으며, 진료부문 조사에서 병원에서 제출하는 청구명세서 등의 신뢰성에도 문제가 있다"고 지적했다.

따라서 A요양병원은 "비례원칙 위반을 근거로 환류처분이 위법하다"면서 환류처분의 부당성을 강조했다.

하지만 법원에서는 "다른 요양병원들은 대부분 그 기한 내에 의견을 제출한 점으로 봐서 의견제출 기간이 부족하다고 볼 수 없다"면서 "환류처분과 가감지급처분은 근거 규정이 달라 '가감지급기준 고시 제11조․제13조'이 적용되지 않는다"고 밝혔다.

이어 재판부는 "적정성 평가 방법에 대해서는 심사평가원이 재량권을 가지므로, 시설 및 장비는 일정한 기준만 넘으면 충분하다고 본다"면서 "인력을 중심으로 우열을 평가하는 지표도 합리성을 결여했다고 보기 어렵다"며 병원 측 주장을 모두 인정하지 않았다.

뿐만 아니라 "요양병원은 환자의 치료보다는 간호나 재활에 더 중점을 두기 때문에 적정성 평가에서 진료과목이 아닌 '인력 현황'이나 '환자 상태'를 평가지표로 하는 것이 적법하다"면서 "진료비 청구명세서 및 환자평가표는 위법할 경우 국민건강보험법상의 제재가 이뤄지기 때문에 해당 자료들은 진실성이 담보된다고 볼 수 있다"고 말했다.

무엇보다도 적정성평가를 통해 의료서비스의 질을 향상시키고 환자들의 건강을 보호할 수 있다는 '공익'이 A요양병원의 불이익보다 큰 점을 강조하면서, "비례원칙에 위배되지 않는다"고 판단했다.

이번 판결에 대해 심평원 관계자는 "요양병원 적정성 평가 시행 초기에는 절차 및 방법에서 미흡했던 부분이 있었다. 이 때문에 많은 병원들이 환류취소소송을 제기했고, 심평원이 패한 바 있다"고 인정하면서, "하지만 이제 제도 정비를 모두 마쳤으며, 이번 소송에서 승소까지 하게 된 것으로 미뤄봤을 때 평가제도가 어느 정도 정착된 것으로 볼 수 있다"고 평가했다.

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