AHA, 가이드라인 통해 전반적 근거 검토
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미국심장협회(AHA)가 급성관상동맥증후군(ACS) 환자의 만성 신장질환(CKD) 관리에 대한 가이드라인을 발표했다(Circulation. 2015년 2월 23일자 온라인판). 성명서 형식으로 발표된 이번 가이드라인에서 AHA는 "CKD가 ACS 환자의 심혈관사망 및 모든 원인으로 인한 사망에 대한 독립적인 위험인자지만 대부분의 무작위 대조군 임상에서는 이 환자들을 제외하고 있다"며 ACS·CKD 동반환자 관리전략을 정리한 배경을 제시했다. |
아스피린
현재 ACS 환자에게 우선적으로 권고되는 약물은 아스피린이고, 이번 가이드라인에서도 ACS·CKD 동반환자의 사망 및 혈관성사건 감소를 위해 투여해야 한다고 권고했다. 단 신기능부전 환자에서 아스피린으로 인한 출혈 위험도가 증가한다는 점에 대해서는 주의를 당부했다.
ACS 환자를 대상으로 한 아스피린 관련 임상시험에 CKD 환자들이 배제돼 있는 상황에서 가이드라인에서는 Antithrombotic Trialists’ Collaboration 메타분석 연구를 대표적인 근거로 꼽았다.
287개의 무작위 임상시험에서 13만 5000여명의 자료를 분석한 결과 심근경색 병력자에서 아스피린은 혈관성사건 발생 위험도를 감소시켰고, 급성 심근경색증 환자 대상 1개월 치료결과에서도 유의한 혜택을 보였다. 특히 하위분석에서는 혈액투석을 받는 환자들에서도 아스피린이 중증 혈관성사건 발생 위험도를 41% 감소시켰고 유의한 두개외출혈 증가는 없는 것으로 나타났다.
여기에 더해 아스피린 관련 관찰연구들에서 신장기능에 상관없이 전반적인 효과가 비슷한 결과를 보였다.
클로피도그렐 및 프라수그렐·티카그렐러
클로피도그렐, 프라수그렐, 티카그렐러 등 P2Y12 수용체 억제제도 ACS 환자에게 권고되는 주요 약물이다. 하지만 가이드라인에서는 말기 신장질환(ESRD) 환자들을 대상으로 한 연구는 많지 않고, 대부분 중등도 신장질환이나 CKD가 없는 환자들을 대상으로 하고 있다는 점을 지적했다.
클로피도그렐에 대해서는 CURE, CREDO, CLARITY-TIMI 28, CHARISMA 연구를 분석했고, 프라수그렐은 TRITON-TIMI 38 연구, 티카그렐러는 PLATO 연구를 분석했다.
근거들을 분석한 결과 전반적으로 클로피도그렐은 신기능 악화에 따라 효과가 떨어지는 것으로 나타났지만, 프라수그렐과 티카그렐러는 신장기능이 감소된 환자에서도 유의한 효과를 보였다.
출혈 위험도는 모든 P2Y12 수용체 억제제들이 통계적으로는 안전한 경향을 보였지만, 가이드라인에서는 “출혈 위험도가 높은 환자에 대해서는 사용을 주의할 필요가 있다”고 덧붙였다.
글리코프로틴 Ⅱb/Ⅲa 수용체 길항제
글리코프로틴(GP) Ⅱb/Ⅲa 수용체 길항제도 ACS·CKD 환자에게 투여되는 항혈소판제로 이름을 올렸다.
STEMI 가이드라인에서는 비분획 헤파린을 투여받는 환자의 1차 PCI 시기에 Class Ⅱa로 권고했고, 불안정협심증/비ST분절상승 심근경색증(NSTEMI) 가이드라인에서는 중간 또는 높은 위험도의 환자들에게 최초의 침습전략 또는 PCI를 시행하는 시기에 권고하고 있다. 단 이 가이드라인에서는 GP Ⅱb/Ⅲa 수용체 길항제를 선택적으로 투여하고, 출혈 위험도가 높은 이들에서는 3제 항혈소판요법에 포함시켜 투여하지 않도록 하고 있다.
여기에 관찰·코호트 연구를 분석한 결과를 더해 가이드라인에서는 GP Ⅱb/Ⅲa 수용체 길항제가 ACS 환자의 허혈성 사건 발생률은 감소시켰지만, 주요 출혈사건은 전반적으로 높인 것으로 나타났다고 정리했다.
이와 함께 엡티피바타이드, 티로피반은 크레아티닌 청소율(CrCl)에 따라 용량을 조절하도록 했다. 엡티피바타이드는 CrCl 50mL/min 미만을 기준으로 CKD 동반 ACS 환자에게 180㎍/kg 볼루스(bolus) 투여 후 최고 72시간까지 1㎍/kg/min으로 용량을 절반으로 줄이도록 했다.
티로피반은 CrCl 60mL/min 이하를 기준으로 PCI 후 18시간까지 0.15㎍/kg/min 투여하는 용량을 CKD가 동반됐을 경우 0.075㎍/kg/min으로 줄이도록 했다. 압시시맙은 CKD 환자에 대한 용량조절 권고사항은 없다.
CKD 분류
AHA의 가이드라인이 ACS·CKD 동반환자의 약물요법에 초점을 맞추고 있지만, Barsness 박사는 이번 가이드라인에서 CKD의 중증도 분류에 대한 명확한 정의를 제시하고 있다는 점도 주요한 부분으로 꼽았다.
가이드라인에서는 "K/DOQI(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)가 사구체여과율(eGFR)에 따라 5가지 단계로 나눠서 제시하고 있지만, 신장질환국제기구(KDIGO)의 2012년 가이드라인에서는 알부민뇨가 CKD의 진행, 심혈관사망, 모든 원인으로 인한 사망률에 미치는 영향을 고려해 중증도 구분을 제시하고 있다"며 KDIGO 2012년 중증도 분류표를 인용했다.