#A피부과의원은 환자에게 점 제거를 실시하고 10만원을 받은 후, '알레르기성 접촉피부염(L238)' 상병으로 급여비로 이중 청구했다. B병원은 수진자에게 자궁경부암 예방접종을 실시한 뒤 비급여로 18만원을 징수했음에도, 심평원에 '상세불명의 피부염(L309)' 상병으로 급여비를 거짓 청구했다.

최근 건강보험심사평가원은 현지조사를 통해 적발한 부당청구 사례들을 요양기관 포탈 빠른서비스에 게시했다.

환자에게 돈 받고, 급여비도 청구하고

비급여 대상을 진료하고 환자에게 돈을 받은 후, 다시 이를 요양급여비용으로 청구한 사례가 많았다.

특히 피부시술이나 미용, 비만시술 등을 한 후 환자에게 수십만원을 비급여로 받고, 심평원에는 관련 없는 상병명을 붙여 급여비를 청구하는 방식이 자주 적발됐다.

C의원은 미용목적의 비만관리시술(메조테라피)을 실시한 환자에게 28만원을 받은 뒤, '급성 자궁주위조직염 및 골반 연조직염(N730)' 상병으로 요양급여비용을 청구했다.

또다른 의원은 미용목적 피부관리(프락셀)를 실시하고 25만원을 수진자에게 받고 나서 '상세불명 원인의 알레르기성 접촉피부염(L239)' 상병 등으로 급여를 추가 청구했다.

비뇨기과에서는 비급여 진료인 '바셀린제거술'을 시행하고 60만원을 징수한 후, '혈뇨를 동반하지 않은 만성전립선염'으로 진찰료, 검사료를 급여비로 청구한 사례도 발생했다.

심평원은 "실제로 진료한 사실을 진료기록부 등에 반드시 기록해야 하며, 그 내용을 근거로 정확하게 청구해야 한다"면서 "업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우, 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우 등에 사용되는 행위·약제·치료재료는 비급여 대상"이라고 밝혔다.

의약품 증량 청구, 산정기준 위반 청구 등 수법 '다양'

건강보험 상대가치점수 지침에 의거해 환자가 아닌 환자 가족이 내원해 처방전만을 발급하는 경우, 재진진찰료 소정점수의 50%만 인정된다.

하지만 D의원은 '상세불명의 방광의 신경근육 기능장애(N319)' 상병으로 환자 가족이 내원하여 원외처방전을 발급했음에도, 환자가 직접 내원한 것으로 진찰료 100%로 청구해 심평원에 적발됐다.

또한 사용하지도 않은 약제를 썼다고 청구하거나 의약품을 증량해서 청구하는 사례도 있었다.

한 산부인과의원은 환자에게 리보스타주, 리오마이신주를 실제 각각 0.25g씩 투여했으나, 심평원에 청구할 때는 0.5g씩 사용한 것으로 청구한 사실이 현지조사를 통해 확인됐다.

E산부인과는 포타딘질좌약을 실제 투약하지 않았으나, 약을 투약한 것처럼 진료기록부에 거짓으로 작성한 후 요양급여 비용을 청구했다.

재진 안 받은 환자인데, 이틀치 청구

내원 일수를 속이거나 늘려서 청구하는 사례도 많이 발생하고 있다.

F의원은 환자가 단 하루만 방문해 자궁목의 미란 및 외반증(N86), 아급성 및 만성 외음염(N763), 외음의 고름집(N764) 상병 등을 치료받았음에도, 이틀간 방문한 것처럼 속여 진료비를 청구했다.

또 다른 의원 역시 '상세불명의 자궁의 염증'으로 하루만 방문해 진료 및 투약을 받은 환자를, 2일 방문한 것처럼 기록해 요양급여 비용을 청구한 사실이 드러났다.