지난해 7월부터 정부는 의료기관에서 무자격자 및 급여제한자를 반드시 확인하고, 이들에 대해 100% 본인부담으로 진료비를 받는 의무를 부여했다.

의료계와의 갈등 속에 제도 도입 8개월이 지난 지금 주민등록 위·변조 등 제도의 한계가 속속들이 밝혀지면서, 공단은 요양기관에 책임을 더욱 강화하는 동시에 수진자 분석마트 시행, IC카드 도입 등 초강수를 두고 있다.

12일 국민건강보험공단 자격부과실·급여관리실 등 복수 관계자에 따르면, 수진자 자격확인 한계 및 문제에 대해 이 같은 해결방안을 제시했다.

앞서 지난해 7월 공단은 요양기관이 직접 무자격자와 급여제한자의 급여를 제한하도록 제도를 변경했다.

이는 건강보험 부정수급 방지를 위한 제도로, 대상자를 고약체납자 등 납부능력이 있으면서도 상습 체납으로 급여가 제한된 1800명을 대상으로 했다.

제도 변경에 따라 요양기관에서는 주민등록을 대조 확인해야 하며, 요양기관에서 대상자 1800명에 대해 진료한 후 본인부담 100%로 진료비를 받아야 한다. 즉 공단에서는 급여를 지급하지 않게 된다.

제도 시행 당시 의료기관에서는 진료거부를 법적으로 제한하고 있어 향후 의료인 폭행 등의 문제가 발생할 가능성이 크며, 본래 수진자 확인은 공단에서 해야 할 의무이므로 '책임 떠넘기기'라고 크게 반발한 바 있다.

하지만 공단은 무자격자가 부당하게 진료를 받은 진료비 누적액은 3조8000억원에 이르는 것으로 추정된다며 협조를 당부했고, 올해 대상자를 3~5만명 정도 추가로 늘릴 방침이다.

지난 2013년 기준으로 건보공단에 증도용 등 부정수급이 적발된 금액은 9억원이지만, 2012년 기준 국내체류 외국인과 재외국민 중 건강보험 가입 되지 않은 94만명의 부정수급 가능성을 보면 한 해 3367억~7495억원에 달하는 누수가 발생하고 있기 때문.

시행 8개월이 지난 지금 공단에서는 무자격자 및 급여제한자 1800여명 중 1000명 이상이 체납 보험료를 납부했거나 납부 확인서를 받았다고 밝혔다.

주민등록증 도용 한계 발생..."수진자 분석마트, IC카드 등 도입할 것"

하지만 건보증 도용을 넘어 주민등록증 도용이 일어나고 있고, 요양기관에서는 이를 정확하게 확인하지 않아 한계가 있다고 판단했다.
 

이에 공단은 해당 제도를 강화하는 동시에 올해부터 수진자 분석마트 시범사업을 실시한다. 이는 공단 뿐 아니라 소방방재청, 심사평가원, 금감원, 경찰청, 출입국 등 다양한 자료를 토대로 부정유형·진료패턴을 분석해 유형화한 것으로, 이상감지가 가능한 시스템이다.

증도용의 경우 수진자의 출국 중 수진건, 입원 중 수진건, 수진 지역간 거리 발생, 성별·연령·과거병력, 형제·자매 자격중지자 연관상병 수진내역 등의 자료를 통해 모델이 만들어졌다.

예를 들어 2곳 이상의 병원에서 진료가 발생한 수진자를 걸러내고, 이중 원거리 2곳 이상의 요양기관에서 진료했으면서 질병간 상관관계가 무관한 사람을 '의심'건으로 도출한 후, 이들을 현지확인하는 식으로 운영될 예정이다.

뿐만 아니라 공단은 근본적인 수진자 재정 누수 문제 해결을 위해 IC카드 도입을 준비하고 있다.

실제 지난달 중순 건보공단 자격부과실은 전자건강보험증(IC카드) 도입 방안 연구를 위해 6000만원에 달하는 용역을 공고했으며, 이를 통해 시스템 구축 방안, 경제성 판단, 비용산출, 인식 개선, 법령 문제 도출토록 했다.

IC카드 도입은 김종대 전임 건보공단 이사장 시절에도 논의됐으며, 국회 업무보고에서 "독일과 대만처럼 IC카드를 도입하면 부정수급 문제를 해결할 수 있다"고 밝힌 바 있다.

건보공단 자격부과실은 IC카드를 통해 개인 확인 절차가 강화되면서 재정누수 규모가 대폭 줄어들 것으로 보고 있으며, 동시에 보안 문제를 고려해 수집정보 사진, 주민번호, 특정 질병(선택사항) 등으로 최소화해 개인정보유출 문제를 미연에 방지하겠다고 강조했다.

의료계 'IC 카드 도입'은 환영...요양기관 수진자 확인 의무 확대는 '반대' 

이에 대해 의료계는 환영의 입장을 보였다. 

대한의원협회 윤용선 회장은 "공단은 3조원이 넘는 금액을 제대로 관리하지 못하고 있다. 이는 공단의 업무 책임 방기에 해당한다"며 "제대로된 체납자 관리가 필요하며 이를 위한 IC카드 도입에 대해 찬성한다"고 강조했다.

다만 의료계에서는 여전히 수진자 부정수급 관리 일환으로 이뤄지는 '급여제한자 확인 의무'에 대해서는 비판적인 입장이다.

윤 회장은 "수진자 관리는 공단에서 해야 할 일이다. 요양기관에 대해 책임만 부여한 잘못된 제도"라면서 "의료기관에 모든 책임 떠넘기는 졸렬한 작태인 동시에 주민등록증 도용의 문제를 남기는 허술한 정책"이라고 꼬집었다.