지난해 말 미국심장협회(AHA)·미국심장학회(ACC)·미국부정맥학회(HRS)가 공동발표한 심방세동(AF) 관리 가이드라인(JACC 2014;64:2246-2280)이 경구용 항응고제 사용률을 유의하게 증가시켰다는 주장이 제기됐다.

이러한 가운데 최근 대한심장학회 산하 부정맥연구회가 내놓은 심방세동 진료지침(Korean Circ J 2015;45(1):9-19)에도 지대한 영향을 미친 가이드라인이라는 점에서 흥미롭다.

"CHA₂DS₂-VASc score로 여성·65세 이상 환자 대부분에 확대"

노스캐롤라이나주 듀크임상연구소 Emily C. O'Brien 박사는 JAMA Internal Medicine 3월 2일자 온라인판에서 "ORBIT-AF(Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation) 참여군에게 2011년 가이드라인을 적용하면 경구용 항응고제 적응증에 해당하는 환자 비율이 71.8%이지만, 2014년 버전을 따르면 90.8%까지 늘어났다"고 밝혔다(doi:10.1001/jamainternmed.2015.13).

환자군이 동일함에도 뇌졸중 위험도 평가도구가 기존 CHADS₂ score에서 CHA₂DS₂-VASc score로 바뀜에 따라 적응증이 대폭 늘어나게 된 셈인데, 수치로 환산하면 미국에서 100만명이 넘는 심방세동 환자들에게 경구용 항응고제 투여가 권고된다는 분석이다.

특히 여성이거나 혈관질환을 동반한 환자, 65~74세 연령군에서 위험도 분류가 달라지며, 75세 이상 환자는 위험도 점수가 1점에서 2점으로 높아지게 된다.

ORBIT-AF 연구에서 개정 가이드라인의 1가지 위험요인 때문에 경구용 항응고제를 새롭게 처방 받게 된 환자가 44%였고, 그 중 21%는 성별, 64%는 연령 요인, 15.5%는 혈관질환의 영향을 받았다.

O'Brien 박사는 "2014년 개정판을 따를 경우 65세 이상이거나 여성인 심방세동 환자의 대부분에서 경구용 항응고제 처방이 필요하다"며 "구체적으로는 65세 이상 환자의 98.5%, 여성의 97.7%가 여기에 해당한다"고 언급했다.

"개정 가이드라인 혜택은 따져봐야"

한편 관련 사설(doi:10.1001/jamainternmed.2015.20)을 게재한 캘리포니아대학 Margaret C. Fang 교수는 CHADS₂ 대신 CHA₂DS₂-VASc score를 사용한 개정 가이드라인이 아직까지 환자 예후를 개선시켰다는 근거는 전혀 없다고 주장했다.

항응고요법을 적극 권고함으로써 뇌졸중 발생률을 낮출 수는 있지만 그만큼 출혈 합병증 발생건수도 늘어나게 될 것이라는 지적이다.

단 새로운 평가도구는 뇌졸중 저위험군을 분류하는 데 효과적이고, 항응고제의 혜택은 주로 뇌졸중 위험도가 높은 환자들에서 나타나기 때문에 차이를 파악하기가 쉽지 않을 것이라고 부연했다.

Fang 교수는 "뇌졸중 예방 효과와 출혈 발생률을 따짐으로써 기준 변화로 인해 얻게 되는 순이익이 무엇인지를 고려할 필요가 있다"며 "가이드라인별로 혜택과 위험도를 직접적으로 비교한 데이터가 마련돼야 한다"고 피력했다.