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비뇨기 환자의 성기능장애 관리
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[0호] 승인 2015.02.23  11:42:11
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발기부전과 전립선비대증/하부요로증상의 상관관계

   
 

 

 

 

 

성기장능애에 대한 위험인자
발기부전(erectile dysfunction, ED)과 전립선비대증(benign prostatic hyperplasia, BPH)/하부요로증상(lower urinary tract symptoms, LUTS)의 유병률은 연령이 증가함에 따라 높아지는 것으로 알려져 있다. Cologne Male Survey (CMS)에 의하면 ED의 전체 유병률은 19.2%이고 그 중 30대의 유병률은 2%, 70~80대의 유병률은 53%인 것으로 집계됐다. 몇몇 역학조사에서는 LUTS와 ED의 동시 이환율(comorbidity)이 증가하는 양상을 나타냈다. 고혈압, LUTS, 당뇨병, 골반 수술 등은 ED의 주요 위험인자이며, 특히 LUTS는 고혈압에 비해 더 중요한 위험인자인 것으로 조사됐다(Int J Impot Res 2000;12:305-11). Multinational Survey of the Aging Male (MSAM)-7에서 연령을 50대, 60대, 70대로 나눠 비교한 결과, 모든 연령대에서 LUTS가 중증인 경우에 성기능장애도 높은 비율로 나타난다는 것이 확인됐고 이러한 현상은 연령이 증가할수록 더욱 두드러졌다. 동일 연령대에서는 경증보다 중증 LUTS일 때 강직도의 감소와 발기부전을 호소하는 환자의 비율이 더 높았다<그림 1>
 

   
 

BPH/LUTS와 ED의 발생기전
BPH/LUTS와 ED는 몇 가지 공통된 발생 원인이 있다. 그 중에 대표적인 것이 연령이며 그 외에 내피세포 기능장애, 환경인자가 관여하는 것으로 알려져 있다. Mcvary 등은 전립선과 음경의 평활근에서 nitiric oxide (NO)와 NO를 생성하는 효소인 NOS의 감소, 자율신경계 항진, 골반 허혈, 세포 수준에서의 Rho kinase와 endothelin의 활성을 ED와 LUTS의 발생기전에 대한 네 가지 가설로 제시했다. NO 감소, Rho kinase 활성 증가, 염증, 자율신경계 항진 등으로 신경 및 내피 기능이 저하되면 평활근 긴장도가 변화하고 동맥 기능 저하 등으로 인해 혈류가 감소해 장기에 저산소성 상해를 일으키게 되며 이로 인해 평활근 세포의 증식이 유발된다. 이러한 기전을 통해 BPH/LUTS, ED가 발생하는 것으로 알려져 있다. 평활근 기능장애도 BPH와 ED 발생의 흔한 원인으로 작용하는데, 평활근 긴장도는 발기에 중요할 뿐만 아니라 전립선의 수축에도 중요한 역할을 한다. α1-adrenoceptor에 의해 매개되는 NO 신호전달의 변화가 혈관수축 기전에 영향을 미치므로 평활근 긴장도가 증가하면 BPH와 ED가 유발된다.
BPH/LUTS와 ED는 상관관계가 높고 공통된 발생 원인을 가지므로 함께 고려해야 하는 질환이다. 즉, LUTS를 주소로 내원한 환자가 있다면 과거력 조사 및 검사를 통해 ED의 동반 유무를 확인할 필요가 있다. 마찬가지로 ED를 주소로 내원한 경우에는 LUTS의 동반 유무를 반드시 확인해야 한다. 국제 전립선 증상 점수(international prostate symtom score, IPSS) 또는 국제 발기 기능 지수(international index of erectile function, IIEF)와 같은 증상 평가 점수와 실험실 검사 등을 통해 ED와 LUTS를 진단할 수 있다. 두 질환의 위험인자로는 나이, 운동 부족, 흡연, 우울, 불면, 고혈압, 심혈관질환, 이상지질혈증, 제2형 당뇨병 등이 있다. 특히, 대사증후군에서는 허리둘레와 인슐린 저항성이 높은 위험인자로 보고되고 있다. ED와 LUTS는 환자의 삶의 질에 부정적인 영향을 미치는 질환으로 동시에 발생할 수 있으며 유사한 병리기전을 기반으로 진행된 다양한 역학조사를 통해 두 질환의 연관성이 확인된 바 있다. 또한 두 질환은 복합적인 병인으로 발생하므로 비뇨기과, 심장내과, 내분비내과와의 협진이 필요하다.
 

BPH/LUTS와 성기능장애의 연관성
BPH/LUTS 환자의 성기능에 대한 단면적 연구와 종단적 연구의 연관성에 대한 조사가 진행됐다. 인구통계학적인 인자 및 임상적 특징과 성기능의 단면적 관계를 조사했으며 LUTS와 성기능 변화의 연관성에 관해 확인했다. 고령이고 교육수준이 낮으며 LUTS 증상이 20점 이상인 경우에 성욕, 발기능, 사정능, 성적문제에 대한 평가 점수가 낮았으며 총체적 만족도가 낮은 것으로 보고됐다. 인구통계학적으로는 백인이 아닌 경우가 사정능, 성적문제에 대한 평가 점수, 총체적 만족도가 낮았고, 비만인 경우에는 성욕을 제외한 모든 항목에서 좋지 않은 결과를 보였다. 전립선 크기가 30 g 이상인 경우에 성욕, 발기능, 사정능이 감소하며 전립선 특이 항원(prostate specific antigen, PSA)이 1.5 ng/mL 이상일 때 성욕과 발기능이 감소하는 것으로 확인됐다. 다섯 가지 평가 항목에 대해 4년에 걸쳐 종단적 분석을 시행한 결과, 성기능은 점차 감소했으나 미국비뇨기과학회 증상점수(American Urological Association Symptom Index, AUA-SI)는 오히려 개선된 것을 확인할 수 있었다. 1년째에 AUA-SI가 4점 이상 변화한 환자는 성기능이 감소했고 2년째에는 사정능과 성적문제에 대한 평가가 감소했다. 3년째에는 성욕과 총체적 만족도가 감소했으며 4년째에는 발기능이 감소했다. 즉, AUA-SI가 4년 동안 1점 악화된 환자를 대상으로 분석한 결과, 증상점수가 낮아진 것에 비해 성욕을 비롯한 나머지 항목은 명백한 악화를 보이지 않았다. 결론적으로 단면적 연구결과에서는 고령, 낮은 교육수준, 비만, 중증의 LUTS인 경우 심각한 성기능 감소가 확인됐으나 실제 4년 동안 종단적으로 관찰한 연구에서는 중증 LUTS 환자에서 성기능이 감소하는 경향을 보이기는 했으나 통계적으로 유의한 수준은 아닌 것으로 확인됐다.

 

발기부전과 비세균성 만성전립선염/만성골반통증후군의 상관관계

 

   
 
 

 

 

 

서론
만성전립선염(chronic prostatitis, CP)/만성골반통 증후군(chronic pelvic pain syndrome, CPPS)은 미국국립보건원(National Institutes of Health, NIH) 카테고리 III로 분류된다. CPPS는 요로감염(urinary tract infection, UTI)이 없으면서 하부요로증상(lower urinary tract symptoms, LUTS)을 동반하거나 생식기 및 골반 통증을 나타내는 증후군으로 비뇨기과에서 15% 정도의 남성이 CPPS 병력이 있는 것으로 보고하고 있다. 전반적으로 삶의 질이 크게 저하되며 발기부전(erectile dysfunction, ED), 사정통, 조루(premature ejaculation, PE) 등의 성기능장애와 연관성을 보인다.

CPPS 환자에서 성기능장애의 유병률
CPPS 환자는 사정통이나 성관계 중 또는 후의 통증, 부분적 또는 완전 ED, 성욕 감소, PE 등의 증상을 나타낸다. 지난 한 주간 성관계 중 또는 후에 불편감이나 통증을 느낀 경험이 있는지에 대한 질문에 대해 대조군은 4%, 전립선비대증(benign prostatic hyperplasia, BPH) 환자는 17%, CPPS 환자는 58%에서 경험이 있는 것으로 대답해 CPPS 환자가 사정통과 관련성이 높은 것을 확인할 수 있었다. NIH 코호트 연구에서도 CPPS 환자 중 항상 사정통을 느끼는 경우가 24%, 간헐적으로 느끼는 경우가 50%, 전혀 느끼지 않는 경우가 26%인 것으로 확인됐다. 즉, 전체 CPPS 환자의 3/4 정도는 어느 정도의 통증이나 불편감을 느낀다는 것을 알 수 있었다. 특히, 사정통을 지속적으로 호소한 환자의 경우 1년 후의 CPPS 증상 개선율이 낮았는데, 이는 처음 내원 시점부터 지속적으로 사정통을 호소한 환자는 예후가 좋지 않다는 것을 의미한다.
이집트인, 이탈리아인, 중국인을 대상으로 코호트 조사를 진행한 결과, CPPS 환자 중 46~64% 정도가 PE를 동반하고 박테리아성 CP 환자 중 34.7~52% 정도가 PE를 동반한 것으로 확인됐다. 성관계 동안의 발기력에 대한 성접촉 이력(sexual encounter profile question, SEP) 2와 성관계를 마친 후의 만족감에 대한 SEP 3 설문을 통해 ED 유병률을 확인한 결과, 15~40.5%의 환자에서 ED가 있는 것으로 보고됐으며 자가 보고한(self-reported) 성기능에서는 72.3%까지 ED가 있는 것으로 보고됐다. CPPS가 있는 경우 고혈압, LUTS, 당뇨병 등에 비해 ED에 대한 상대 위험도가 높은 것으로 확인됐다(BJU Int 2012;110:726-30).
 

CPPS의 ED 유발기전
CPPS는 정신적인 요인, 골반 허혈 또는 LUTS와 관련된 요인, 염증, 조직 손상, 신경병증 등 다양한 요인이 동시다발적으로 작용해 발생하는 것으로 알려져 있다. CPPS가 ED를 유발하는 기전은 크게 혈관성, 신경성, 내분비성, 심인성으로 나눠 설명된다. 혈관성 기전으로 전신 죽상동맥 경화증 또는 대사증후군 등이 ED를 유발하는 것으로 알려져 있으나 이는 대부분 중장년층에 해당되며 젊은 사람에서는 드물다. CPPS가 골반 경련과 관련되면 동맥성 발기부전이 발생할 수 있고 자율신경에서 교감신경성 혈관연축 또는 높은 불안과 관련해 정맥성 발기부전이 발생할 수 있다. 대표적인 내분비성 기전으로 성선기증저하증이 있는데 이 역시 중장년층 및 고령에서 많이 나타나고 젊은 사람에서는 드물다. 성호르몬이 CP 발생의 주요 인자라는 연구 결과가 있고(J Urol 172:839-45) phosphoglycerate kinase의 대립유전자 또는 안드로겐 수용체 유전자에 문제가 생겨 CP가 발생한다는 보고도 있다. CPPS를 경험한 환자의 전립선암 발생률이 높은 것으로 알려지면서 최근 공통인자로서 전립선암 유전자와 안드로겐 수용체에 대한 연구가 많이 진행되고 있다. CPPS를 경험한 환자의 일부에서 androstenedione, testosterone 수치가 높아져 있고 21-hydroxylase의 결손이 확인돼 내분비성 기전이 CPPS의 발생과 관련이 있을 것이라는 가설이 제기되고 있다. 신경성 기전이 실제 가장 관련성이 높을 것으로 추정되는데, ED 환자의 10~19% 정도가 신경성 ED를 나타내며 신경성질환이 있을 경우 CPPS가 발생할 확률이 5배 정도 높은 것으로 조사됐다. 자율신경계 항진은 LUTS 환자의 전립선 및 방광 평활근 수축, CPPS 환자의 통증과 관련이 있다. 마지막으로 CPPS와 스트레스, 불안 등의 심인성 인자간의 높은 연관성은 다양한 연구를 통해 이미 입증된 바 있다. 심인성질환을 앓고 있는 경우 CP의 발생률이 높고 CP 환자는 정신적 문제가 발생할 가능성이 높다. CP/CPPS 환자의 우울, 불안, 히스테리 등은 ED 발생과 관련된다.
 

CP/CPPS의 치료
CP/CPPS 치료는 urinary, psychosocial, organ specific, infection, neurologic/systemic, and tenderness (UPOINT) 유도치료를 가장 많이 시행하는데, 증상에 따라 적합한 약제를 선택해서 치료할 것을 권고하고 있다. 비뇨기증상이 있을 때는 알파차단제나 항무스카린성 약제를 사용하며 사회심리적 증상에는 항우울제 등을 사용한다. 장기에 특정된 경우에는 CPPS 전립선 치료를 시행하고 신경성인 경우에는 신경계 약제를 사용한다. 기본적으로 이와 같은 치료를 시행하지만 환자가 ED를 호소한다면 phosphodiesterase (PDE)-5 억제제를 조기에 사용하는 것이 효과적이라는 보고가 있다<그림 2>


 

 

비뇨기 환자의 재활치료

   
 

 

 

 

 

전립선암 수술 이후 발기부전 발생기전
전립선암 수술 이후 발기부전(erectile dysfunction, ED), 음경 크기 및 모양 변화, 사정 기능과 오르가즘장애, 정신성적장애 등이 발생할 수 있다. 일반적으로 근치적 전립선절제술(radical prostatectomy, RP)을 시행한 환자에서 ED 발생률은 60~70% 정도이고 초기 발생 후 시간이 경과하면서 회복되는 경향을 보이며 방사선 치료 후에는 시간이 경과할수록 ED 발생률이 증가하는 것으로 알려져 있다. ED의 원인은 음경해면체 신경 손상, 혈관압박, 주변 구조의 손상, 국소 염증 변화, 음경해면체 평활근의 저산소증, 세포사멸, 섬유증, 체정맥 폐색 기능장애(corporal veno-occlusive dysfunction) 등으로 다양하다. 대체로 RP 시행 후 음경 크기가 감소하는 경향을 보이며 페이로니병(Peyronie’s disease)과 같은 음경 기형이 동반될 수도 있다. 음경의 변화는 가역적 변화와 영구적 변화로 나뉘는데, 가역적 변화는 음경해면체 신경 손상과 같은 부교감신경성 신경 외상과 그로 인한 교감신경 항진이나 신경영양인자 분비로 인한 변화가 있다. 음경해면체 평활근 저산소증, 세포사멸 및 섬유증, 페이로니병 등은 음경 모양의 영구적인 변화를 유발할 수 있다. RP를 시행하면 음경해면체 신경 외상이 발생하고 nitiric oxide (NO)가 감소하며 저산소증을 유발할 수 있다. 이로 인해 prostaglandin (PG)E-1 감소, transforming growth factor (TGF)-β1 증가, TGF-β1 의존적 endothelin 1 증가를 유도하게 되고 type I, III 콜라겐 침착 및 평활근 위축이 발생한다. 이러한 일련의 과정을 통해 ED와 음경 섬유 변화가 발생하는 것으로 이해되고 있다.


재활치료
전립선암 수술로 발생한 ED의 치료법으로는 경구용 phosphodiesterase (PDE)-5 억제제, 진공 발기 장치(vacuum erection device), 음경해면체내 주사요법, 발기보조기 삽입 등이 있다. PDE-5 억제제는 음경해면체 신경 기능이 온전한 환자에게 사용할 수 있으며 이상사례는 조절 가능한 것으로 알려져 있다. 진공 발기 장치는 비침습적이고 영구적으로 사용할 수 있으며 효과가 우수한 반면, 사용이 익숙하지 않을 수 있고 음경에 차가운 느낌을 줄 수 있으며 멍이나 통증을 유발할 수도 있다. 음경해면체내 주사요법은 신경보존 RP를 시행하지 못한 환자에서도 효과적인 치료법이나 반복적으로 주사할 경우 이상사례가 발생할 수 있고 냉장보관이 필요하다는 단점이 있다. 발기보조기 삽입은 치료의 마지막 단계에서 시행해 볼 수 있다.
재활 치료에 대한 정확한 가이드라인은 정해져 있지 않으나 일반적으로 RP 시행 후 가능한 조기에 PDE-5 억제제를 투여할 것이 권장되고 있다. 치료 반응이 좋을 경우 지속적으로 투여하고 6개월 정도 후 약제를 중단한 상태에서 발기 가능 여부를 평가하며 만약 반응이 없을 경우 2차 치료로 음경해면체내 주사요법이나 진공 발기 장치 사용을 고려한다. 이 치료에도 실패한 경우에는 발기보조기 삽입을 고려해 볼 수 있다<그림 3>.

 
   
 

 

증례
51세 남성으로 과거력은 없었으며 빈뇨와 야간뇨로 1년 정도 약제를 복용하고 있었다. 약제 복용 후 전립선 특이 항원(prostate specific antigen, PSA) 수치가 4.37 ng/mL로 상승해 3차 병원으로 내원했다. 경직장초음파검사(transrectal ultrasonography, TRUS) 수치는 16.5 g이었고 전립선 생검에서 0.1 cm의 선암이 확인됐으며 Gleason’s score는 6이었다. 수술 후 ED가 발생할 우려가 있었으므로 환자에게 이를 충분히 설명하고 동의를 얻은 후 근치적 치골 후 전립선 적출술(radical retropubic prostatectomy, RRP)을 시행했다. 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)이나 골 스캔에서는 특이소견이 관찰되지 않았다. RRP 시행 후 종양 용적은 5% 미만이었고 Gleason’s score는 7 정도였다. RRP 시행 중 우측 신경혈관다발에서 출혈이 발생해 압박될 정도의 봉합을 시행했으며 젊은 환자였기 때문에 신경 손상을 최소화하기 위해 노력했다. 퇴원 후 수술 3주차에 내원했으며 실금은 없었으나 ED를 호소했다. 이에 따라 PDE-5 억제제인 mirodenafil 50 mg을 격일로 처방했다. 매일 복용이 원칙이지만 환자의 경제적 사정을 고려해 격일로 처방했다. 2개월 후 PSA는 0.029 ng/mL로 감소했으나 성기능 문제는 여전히 존재했기 때문에 mirodenafil을 100 mg으로 증량해 격일로 처방했으며 필요에 따라 50 mg으로 분할해 매일 복용할 수 있도록 했다. 또한 필요 시 복용할 수 있도록 tadalafil과 avanafil을 처방했다. 다시 3개월 후 내원했을 때 환자가 약제 변경을 요청해 tadalafil 5 mg을 매일 복용으로 변경하고 sildenafil과 mirodenafil을 필요 시 복용으로 처방했다. 1개월 후 내원했을 때 강직도는 70~80%까지 증가했으나 성관계는 여전히 만족스럽지 않다고 답했다. 치료에 반응을 보이는 것으로 판단해 tadalafil 용량을 10 mg으로 증량했으며 다른 약제는 동일하게 필요 시 복용하도록 했다. 가장 최근에 내원했을 때는 성관계가 가능해졌다고 답해 약제 사용을 유지하고 있다.

  
   
 
 

 

 

 

 

Discussion


김용준: ED나 PE의 빈도가 CPPS 환자에서 높게 나타나는데, CPPS를 치료할 경우 ED가 호전된다는 보고가 있습니까?
우승효: 과거에 진행된 연구에서는 CPPS가 호전되면 ED나 PE도 가역적으로 회복되는 것으로 보고했지만 최근에는 그렇지 않은 경우가 많은 것으로 보고되고 있습니다. 즉, CPPS가 촉진인자로서 ED를 유발하지만 CPPS의 치료와 ED 개선은 연관성이 높지 않다는 것입니다. ED에 대한 불안이 학습돼 발기력의 회복이 어려워지는 것이므로 CPPS 치료 시에는 환자가 발기력 감소를 최대한 적게 경험할 수 있도록 약제를 조기에 적극적으로 투여하는 것이 필요합니다.

장영섭: 사정통은 어떻게 치료하십니까?
우승효: 임신 계획이 없는 경우에는 보통 알파차단제와 근육이완제를 사용해 사정력을 저하시키고 젊은 환자의 경우에는 비스테로이드성 소염진통제(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)를 사용합니다.
김동욱: 저는 CPPS에 NSAIDs를 사용하는 것은 선호하지 않습니다. 투여기간도 명확하지 않고 오랜 기간 사용할 경우 위장장애 등의 이상사례가 발생할 수 있기 때문입니다. 대부분 신경성 통증이 많기 때문에 알파차단제를 사용하며 이에 효과를 보이지 않을 경우에는 gabapentin을 사용하고 있습니다. CP/CPPS는 만성질환이므로 단기적 치료보다 알파차단제와 같은 약제로 장기적인 치료를 진행하고 있습니다.

우승효: 행동치료도 병행하시는지요?
김동욱: 자전거와 같이 장시간 앉아 있는 운동이나 습관은 피하도록 교육하고 있으며 반신욕을 권장하고 있습니다.
우승효: 반신욕과 같은 원리로 고주파 열치료도 단기적으로는 효과를 보이는 것으로 알려져 있습니다.
장영섭: CPPS 환자의 경우 불안이나 정신적 문제를 동반한 경우가 많기 때문에 처음 내원했을 때 시간을 충분히 할애해 환자와 상담을 진행하면 이후의 치료에 긍정적인 영향을 미치는 경우가 많습니다.
우승효: 처음에 ED가 아니었던 환자가 RP 시행 1년 후에도 ED가 아닐 가능성은 22% 정도에 불과한 것으로 알려져 있습니다. 수술 전 IIEF가 16점 정도로 중등증~중증인 환자에서는 수술 후의 발기력 회복은 기대하기 어려운 것 같습니다.
김용준: 당뇨병을 동반한 ED 환자에서 mirodenafil 50 mg을 매일 투여한 군과 100 mg을 주 2회 이상 투여한 군으로 나눠 12주 동안 진행한 연구에 의하면 4주째에는 50 mg을 매일 투여한 군의 효과가 더 우수했으나 12주째에는 두 군의 효과가 유사한 것으로 확인됐습니다. 이 연구를 근거로 초기에는 약제를 매일 투여하고 이후에는 필요 시 또는 격일로 투여해 경제적 부담을 감소시킴과 동시에 치료 만족도를 높일 수 있을 것이라는 제안이 있었습니다.
우승효: 약제 투여 초기나 질환이 중등증 이상인 경우에는 boosting 요법이 필요한 것 같습니다. 

장영섭: Boosting 요법 시 이상사례 발생률이 높아질 가능성은 없습니까?
우승효: 평소에 약제를 복용하지 않던 환자가 갑자기 고용량을 복용했을 때는 실신이나 혈압저하의 문제가 발생할 수 있지만 약제를 지속적으로 복용하던 환자에게 고용량으로 약제를 추가했을 때는 이상사례가 발생할 가능성이 적습니다. Tadalafil이나 sildenafil은 이상사례를 호소하는 경우가 종종 있었으나 mirodenafil은 이상사례 때문에 약제를 중단했던 사례는 없었습니다.
장영섭: 알파차단제와 PDE-5 억제제를 병용하는 경우가 많은데, 실신이 발생한 사례는 거의 없었습니다. 알파차단제로 terazosin을 사용할 경우 실신까지는 이르지 않지만 어지럼증을 호소하는 경우는 많았습니다.

우승효: 두 가지의 PDE-5 억제제를 동시에 처방하는 것도 가능합니까?
김용준: 저는 2~3가지 PDE-5 억제제를 동시에 처방해 환자가 직접 사용하면서 본인에게 가장 효과적이고 이상사례가 적은 약제를 선택할 수 있도록 합니다.


정리•메디칼라이터부

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