증례
57세 남성 환자로 2년 전 제2형 당뇨병 진단 후 약물치료를 받고 있었다. 기존에 glimepiride 2 mg 아침 식전, metformin 500 mg 아침 및 저녁 식전 1일 2회, atorvastatin 10 mg 아침 식전, amlodipine/valsartan 5 mg/80 mg 아침 식전, aspirin 100 mg 아침 식전에 복용하고 있었다. 검사 결과 신장 172.1 cm, 체중 79 kg, 체질량지수 26.7 kg/㎡, 혈압 134/78 mmHg, 당화혈색소 5.8 %, 공복 혈당 118 mg/dL, pp2h 108 mg/dL, cholesterol    117 mg/dL, triglyceride 190 mg/dL, HDL cholesterol 40 mg/dL, LDL cholesterol    52 mg/dL, BUN    20 mg/dL, creatinine 0.9 mg/dL, AST 24 IU/L, ALT 27 IU/L이었다. 당뇨병 합병증 검사 결과 안저 검사 정상, urine microalbumin/Cr ratio 9.3 mg/g이었으며, 말초 신경 검사(current perception threshold) 정상, 말초 혈관 검사(ankle/ brachial index) right 1.15, left 1.08의 정상 소견이었다. Carotid ultrasonography 결과 intima media thickness는 right 0.76, left 0.87이었으며 plaque 소견은 보이지 않았다.

치료 경과
본 환자는 기존에 복용중이던 약제로 혈당은 잘 조절되었으나 아침 식후에 기력 저하 및 식은땀을 호소했으며, 회사 모임으로 인해 저녁약을 거의 복용하지 못하고 있었다. 이에 저혈당 발생을 예방하고, 복약 순응도를 증가시키기 위해 기존의 혈당 강하제 대신 DPP-4 inhibitor인 saxagliptin 5 mg과 metformin 500 mg 서방형의 고정용량 복합제인 콤비글라이즈 서방정(Kombiglyze XR®) 5/500 mg을 처방했다. 그 밖의 atorvastatin 및 amlodipine/valsartan 복합제, aspirin의 용량 및 투약 시간은 그대로 유지했다.
처방 변경 3개월 후 환자의 당화혈색소 6.5 %, 공복 혈당 126 mg/dL이었으며 저혈당 및 위장 장애 없이 1일 1회 투여로 복약 순응도는 좋은 상태였다. 6개월 후 환자의 당화혈색소 6.3 %, 식후혈당 165 mg/dL, 체중 77 kg, 체질량지수 25.7 kg/㎡으로 비만이 호전되었고 저혈당 및 위장 장애 없이 혈당이 잘 조절됐다. 9개월 후 환자의 당화혈색소 6.5 %, 공복혈당 132 mg/dL, 체중 76.6 kg, 체질량지수 25.7 kg/㎡로 체중의 증가, 저혈당 및 위장 장애가 나타나지 않고 혈당이 잘 조절됐다. 

증례 해설   
제2형 당뇨병은 인슐린 저항성을 극복할 만한 충분한 인슐린이 분비되지 못해 만성적인 고혈당이 지속되어 혈관 합병증이 발생하는 대사 질환이다. 제2형 당뇨병에는 인슐린 저항성 개선제와 인슐린 분비 촉진제를 함께 처방해 제2형 당뇨병의 2 가지 병리기전을 공략하는 것이 좋다<그림1>. 따라서 당화혈색소가 7.5 % 이상인 제2형 당뇨병 환자는 초기부터 2 가지 병리기전을 개선시키는 조기 병합요법이 혈당 조절에 매우 도움이 된다.

대표적인 인슐린 저항성 개선제인 metformin은 간의 인슐린 저항성을 개선시키는 약제로 용량이 증가할수록 소화 장애, 설사 등의 이상사례가 발생할 수 있다. 최근 metformin의 서방형 제제가 출시돼 위장관계 이상사례를 감소시켰으며 1일 2회 복용에서 1일 1회 복용으로 복용 횟수가 감소해 환자의 복약 순응도가 향상됐다<그림2>.

인슐린 분비 촉진제인 sulfonylurea는 췌장 베타세포에서 인슐린 분비를 촉진해 혈당을 효과적으로 조절하나 저혈당과 체중 증가의 이상사례가 발생할 수 있다. 있다. 반면 DPP-4 inhibitor는 혈중 포도당 농도에 따라 췌장 베타세포의 인슐린 분비를 증가시키는 약제로, 저혈당 및 체중 증가가 발생하지 않는다. 게다가 췌장 알파세포의 글루카곤 분비를 억제시켜 식후 혈당뿐 아니라 공복 혈당까지 개선시키는 효과를 나타낸다. 

Metformin과 DPP-4 inhibitor의 조기 병합요법에 대한 연구 결과에 따르면 각각의 약제 단독요법에 비해 병용요법이 당화혈색소 및 공복 혈당 감소 효과가 우수하고, 저혈당, 체중 증가, 위장관계 및 심혈관계 이상사례 발생 우려가 적은 것이 보고됐다(Wu et al, Diabetes Obes Metab 2014;16:30-37).
본 증례의 환자는 체질량지수 25 이상의 비만한 중년 남성인 제2형 당뇨병 환자에서 잦은 회사 모임으로 복약 순응도가 낮고, sulfonylurea로 인한 저혈당이 발생했다. 이 경우 DPP-4 inhibitor로의 전환은 저혈당 및 체중 증가의 염려가 없어 본 환자에게 매우 도움이 됐다. 또한 1일 2회 투여하는 metformin 대신 1일 1회 투여하는 서방형 metformin으로 변경해 복용 횟수를 감소시켜 환자의 복약 순응도를 개선시킬 수 있었다. 이와 함께 소화 불량 및 설사 등의 위장관계 이상사례도 감소했다. 이처럼 1일 1회 투여로 2개의 고정용량 복합제를 투여해 복용 약제의 수를 감소시킬 경우 환자가 느끼는 심리적 및 경제적 부담을 경감할 수 있는 추가적 장점이 있다. 

결론
 제2형 당뇨병 환자에게 DPP-4 inhibitor인 saxagliptin과 metformin 서방형의 복합제는 인슐린 저항성 및 분비능의 측면에서 제2형 당뇨병의 병태생리를 개선시키는데 매우 적합한 조합이다. 또한 혈당 강하 효과가 우수하고, 저혈당, 체중 증가, 심혈관 질환, 위장관계 이상사례가 매우 낮아 안전한 약제로 여겨진다.