미국심장협회(AHA)·뇌졸중학회(ASA)는 지난해 5월 뇌졸중 및 일과성허혈발작(TIA) 재발예방 업데이트 가이드라인을 발표했다. 가이드라인에서는 큰 방향에서 시의적절한 통합적 관리전략이 권고됐다. 이에 근거에 기반한 고혈압, 이상지질혈증, 당뇨병 등 주요 심혈관 위험인자 관리전략을 강조했고, 항혈전요법도 세부적으로 구분해 제시했다. 또 심방세동, 심근경색증, 혈전증, 두개내 죽상동맥경화증, 판막성 심질환, 항혈소판요법, 수면무호흡증, 대동맥궁 죽상동맥경화증, 당뇨병 전단계에 대해서도 새로운 권고사항을 제시했다(Stroke 2014;45:2160-2236).

고혈압
2011년 가이드라인에서는 고혈압 과거력에 상관없이 모든 뇌졸중·TIA 환자들에게 혈압관리를 권고했지만, 이번 업데이트에서는 고혈압 과거력이 없는 환자들에 대한 혈압관리의 혜택을 수축기혈압 140mmHg, 이완기혈압 90mmHg 기준으로 나눠서 제시했다. 고혈압 과거력이 없을 경우 수축기혈압 140mmHg 이상 또는 이완기혈압 90mmHg 이상인 이들에게 혈압 치료를 권고했고(Class Ⅰ, Level B), 혈압 140/90mmHg 미만인 이들에 대해서는 혜택이 명확하지 않다(Ⅱb, C)며 여지를 뒀다.

환자들의 혈압 감소 목표치도 명확히 했다. 이번 가이드라인에서는 140/90mmHg로 평균 목표수치를  제시했다(Ⅱa, B). 추가적으로 열공성 뇌졸중 환자에 대해서는 수축기혈압 130mmHg 미만 조절도 고려할 수 있다(Ⅱb, B)고 덧붙였다. 고혈압 병력 환자에 대한 혈압관리는 동일하게 강조했고(Ⅰ, A), 약물치료 전략에서는 현재 가용할 수 있는 근거가 있는 치료전략으로 이뇨제 또는 이뇨제 + 안지오텐신전환효소억제제(Ⅰ, A)를 꼽았다. 두개외뇌혈관폐색성질환, 신장장애, 심장질환, 당뇨병 등의 상태를 고려한 개별화 전략의 필요성(Ⅱa, B)도 언급했다.

이상지질혈증
이상지질혈증 관련 권고사항은 미국심장학회(ACC)·AHA 지질 가이드라인에 영향을 받았다. 뇌졸중·TIA 환자의 심혈관질환과 뇌졸중 재발을 위해 고강도의 스타틴 전략이 필요하다는 내용이다. 또 권고사항에서 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)으로 용어를 통일했고 스타틴에 대한 비중을 높였으며 목표 LDL-C 수치를 제시하지 않았다. 하지만 LDL-C 100mg/dL에 대한 기준은 남겨두고 있다. 가이드라인에서는 ASCVD에 대한 근거 여부에 상관없이 죽상동맥경화증이 의심되면서 LDL-C 100mg/dL 이상일 경우 스타틴 치료를 권고했고(Ⅰ, B), 죽상동맥경화증이 의심되지만 LDL-C 100mg/dL 미만이고 ASCVD에 대한 근거가 없어도 심혈관질환과 뇌졸중 재발예방을 위해 스타틴을 투여토록 했다(Ⅰ, C).
추가적으로 허혈성 뇌졸중·TIA 환자 중 다른 ASCVD가 있는 환자들의 경우에는 2013 ACC·AHA 지질 가이드라인에 따라 생활습관개선, 식습관개선, 약물치료를 시행토록 했다(Ⅰ, A).

당뇨병
당뇨병 사전평가 부분도 약간 강한 어조로 권고했다. 2011년 가이드라인에서는 당뇨병이 동반된 뇌졸중·TIA 환자들의 혈당 및 혈압 관리는 관련 가이드라인에 따르도록 했지만, 이번 가이드라인에서는 모든 환자에 대한 적극적인 사전 검사를 권고했다. 검사방법으로는 공복혈장혈당, 당화혈색소(A1C), 경구혈당부하검사 등을 제시했고, 검사방법 선택과 시기는 임상적 상황과 급성 질환 관련 상태에 따라 시행하되, 일반적으로 A1C가 뇌졸중 또는 TIA 발생 후 다른 검사방법들보다 정확한 것으로 나타나고 있다(Ⅱa, C)고 설명했다. 이와 함께 허혈성 뇌졸중 및 TIA 환자 중 당뇨병 또는 당뇨병 전단계 동반 환자에 대해 미국당뇨병학회(ADA) 가이드라인에서도 혈당 관리와 심혈관 위험요소 관리를 권고하고 있다는 점도 언급했다(Ⅰ. B).

심방세동
심방세동 권고사항에서는 새로운 경구용 항응고제들이 추가됐다. 비판막성 심방세동이 동반된 뇌졸중·TIA 환자에서는 재발예방을 위해 비타민K 길항제(VKA)(Ⅰ, A)가 권고됐고 이와 함께 아픽사반(Ⅰ,  A), 다비가트란(Ⅰ, B)이 권고됐다. 리바록사반 역시 예방약물로 이름을 올렸지만, 권고수준은 한 단계 낮게 책정됐다(Ⅱa, B).

경구용 항응고제와 항혈소판제 병용요법은 허혈성 뇌졸중·TIA 환자들에게는 권고하지 않았지만, 관상동맥질환, 급성관상동맥증후군, 스텐트 치료를 받은 이들에게는 고려할 수 있다(Ⅱb, C)고 정리했다. 또 심방세동 동반 뇌졸중·TIA 환자들에서 신경학적 증상이 발생한 후 14일 이내, 출혈 위험도가 높은 경색, 출혈성 전환, 관리되지 않는 고혈압 등이 있을 때는 14일 이후로 항응고제를 투여할 수 있다고 제시했다(Ⅱa, B).

한편 허혈성 뇌졸중·TIA 환자 중 경구용 항응고제를 복용할 수 없는 환자에 대해서는 기존 가이드라인에서 아스피린 단독요법만 권고했고, 아스피린 + 클로피도그렐 병용요법은 출혈 위험도를 고려해 권고하지 않았었다. 하지만 이번 가이드라인에서는 아스피린 단독요법(Ⅰ, A)과 함께 상황에 따라 아스피린 + 클로피도그렐 병용요법을 아스피린 단독요법보다 우선해 고려할 수 있다(Ⅱb, B)고 개정했다.

항혈소판치료
항혈소판 치료에서는 큰 변화가 없었다. 아스피린과 클로피도그렐에 대한 내용이 주를 이뤘다. 비심인성 허혈성 뇌졸중·TIA 환자의 뇌졸중 및 심혈관사건 재발 예방을 위해 항혈소판제를 항응고제보다 우선적으로 권고했고, 아스피린 1일 50~325mg 단독요법(Ⅰ, A), 아스피린 25mg + 디피리다몰 서방정 200mg(1일 2회)(Ⅰ, B)을 1차요법으로 제시했다. 클로피도그렐 75mg 단독요법(Ⅱa, B)을 아스피린, 아스피린 + 디피리다몰 요법의 대체전략으로 권고한 것도 동일하다.

추가적으로 비주요 허혈성 뇌졸중·TIA일 경우에는 24시간 이내에 아스피린 + 클로피도그렐 병용치료를 고려할 수 있고, 21일 동안 지속할 수 있다(Ⅱb, B)는 내용이 더해졌다. 단 2~3년간 지속할 경우 각 제제의 단독요법보다 출혈 위험도를 높일 수 있어 2차예방을 위한 정기적인 전략으로 권고하지는 않았다(Ⅲ, A).

한편 허혈성 뇌졸중·TIA, 심방세동, 관상동맥질환 병력자에게 VKA + 항혈소판요법을 통한 허혈성 심뇌혈관사건 위험도를 낮출 수 있는지는 명확하지 않다(Ⅱb, C)는 내용과 불안정형 협심증 및 관상동맥 스텐트를 시행한 환자의 경우는 이중항혈소판요법과 VKA 치료 시행 시 특별히 주의해야 한다는 내용도 언급됐다.

추가적으로 아스피린을 복용하고 있는 허혈성 뇌졸중·TIA 환자에서 아스피린 증량이 혜택을 준다는 근거가 명확치 않다. 이에 다른 항혈소판 제제로의 대체를 고려할 수 있지만, 아스피린 복용 환자를 대상으로 단일요법 또는 병용요법의 효과를 평가한 연구가 없는 실정이다(Ⅱb, C).

두개내 죽상동맥경화증
두개내 죽상동맥경화증(intracranial atherosclerosis)에 대해서는 많은 권고사항이 추가됐다. 우선 기존 4개의 권고사항도 부분적으로 개정됐다. 주요 두개내 동맥의 협착(50~99% 협착)으로 뇌졸중이나 TIA가 발생한 환자에게는 와파린보다 아스피린을 우선 권고했고, 1일 적정용량은 50~325mg으로 제시했다(Ⅰ, B). 또 이 환자군의 혈압은 140/90mmHg 미만으로 조절하도록 했고 고강도의 스타틴 요법을 권고했다(Ⅰ, B). 70~99%의 중증 협착으로 인한 뇌졸중·TIA 환자에서 관상동맥 조영술 또는 스텐트 시술에 대한 효과에 대해서는 연구가 필요하고(Ⅱb, C), 주요 동맥의 50~99% 협착으로 인한 뇌졸중·TIA 환자에 대한  두개내 또는 두개외 우회로술은 권고하지 않았다(Ⅲ, B).

기존 권고사항을 부연하거나 보조하는 내용들도 더해졌다. 우선 주요 두개내 동맥의 중증 협착증(70~99%)으로 인해 30일 내에 뇌졸중·TIA가 발생한 환자에게 아스피린에 클로피도그렐 1일 75mg을 90일간 추가투여할 수 있다(Ⅱb, B)고 제시했지만, 50~99%의 협착증으로 인한 뇌졸중·TIA 환자에서 클로피도그렐 단독요법, 아스피린 + 디피리다몰 병용요법, 실로스타졸 단독요법에 대해서는 자료 부족으로 별도의 권고사항을 제시하지 않았다(Ⅱb, C).

중재술에 대해서는 조심스러운 입장을 견지했다. 주요 두개내동맥에 중증 협착증(70~99%)으로 인한 뇌졸중·TIA 환자들 중 발생 시기부터 항혈전제를 복용하고 있는 이들에서도 1차치료 전략으로 Wingspan 스텐트 시스템을 권고하지 않았고(Ⅲ, B), 아스피린 + 클로피도그렐 치료 후 주요 두개내 동맥 중증 협착증(70~99%)이 있거나 진행성 증상이 있을 때 혈관조영술 단독이나 Wingspan 스텐트 또는 다른 스텐트의 혜택은 명확하지 않아 연구를 고려토록 했다(Ⅱb, C).

심근경색증 및 혈전·심근증
심근경색증 및 혈전관리 부분에도 새로운 경구용 항응고제들이 추가됐다. 좌심실 벽재성 혈전형성 또는 전측·심첨부 비정상에 의해 급성 심근경색 합병증이 있으면서 좌심실박출량이 40% 미만인 경우, 비출혈성 유해사건으로 인해 VKA 치료에 내인성이 없는 이들에게는 저분자량헤파린(LMWH), 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반을 VKA 대신 투여할 수 있다(Ⅱb, C)는 내용이 추가됐다.

하지만 허혈성 뇌졸중·TIA 환자 중 확장형 심근증이 있는 동박절(좌심실박출량 35% 이하), 제한성 심근증, 인공 좌심실보조기기를 사용하고 있는 환자 중 비출혈성 유해사건으로 VKA 치료에 내인성이 없는 이들에게 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반 치료의 효과는 VKA 치료 대비 재발 예방 효과가 명확하지 않다(Ⅱb, C)며 새로운 경구용 항응고제에 대한 자료가 부족한 부분이 있다는 점을 지적했다.

이외 허혈성 뇌졸중·TIA 환자 중 동박절이 있고 좌심방 또는 좌심실 혈전증이 심초음파나 다른 영상의학 검사로 확인된 경우 VKA로 3개월 이상 치료하고(Ⅰ, C), 인공 좌심실보조기기를 설치한 이들에서도 위장관 출혈 등 주요 금기사항이 없는 한 VKA 치료(타깃 INR 2.5, 2~3)를 권고할 수 있다(Ⅱa, C)는 내용을 추가했다.

생활습관개선·수면무호흡증
생활습관개선에 관련된 내용에도 높은 비중을 뒀다. 비만은 체질량지수(BMI) 30kg/㎡ 이상일 경우로 정의했고, 이는 만성 심장질환뿐만 아니라 이상지질혈증, 고혈압, 인슐린 저항성, 당뇨병, 염증 관련 기전에 영향을 미치는 것으로 나타나고 있다는 점을 강조했다. 그러면서도 관련된 무작위대조연구(RCT)가 거의 없고, 기대를 모았던 Look AHEAD 연구도 심혈관 예후 개선은 입증하지 못했다는 점을 언급했다. 이에 모든 뇌졸중·TIA 환자들은 BMI를 통한 비만 여부를 평가하지만(Ⅰ. C), 이로 인한 명확한 혜택은 불분명하다(Ⅱb, C)고 덧붙였다.

영양에 관련해서는 뇌졸중·TIA 환자들에 대한 영양결핍·과잉 여부를 파악할 것을 권고하는 한편(Ⅱa, C), 비타민 제제의 처방은 권고하지 않았고(Ⅲ, A), 혈압 감소를 위해 1일 나트륨섭취량을 2.4g 미만, 나아가서는 1.5g 미만까지 제한할 수 있다고 했다(Ⅱa, C). 또 야채, 과일, 통밀, 저지방 유제품, 가금류, 생선, 올리브, 견과류 등의 비율을 높인 지중해식 식단이 저지방 식단을 대체할 수 있다는 점도 언급했다(Ⅱa, C).

수면무호흡증에 대한 내용도 새롭게 추가됐다. 권고사항에서는 뇌졸중·TIA 환자를 대상으로 한 수면 관련 연구를 고려할 수 있고, 일반 인구에서는 수면무호흡증 치료가 예후 향상에 영향을 미쳤다(Ⅱb, B)는 점을 언급했다. 이와 함께 3개의 무작위 대조군 임상시험들을 필두로 허혈성 뇌졸중 또는 TIA 환자 중 수면모호흡증이 동반된 이들을 대상으로 지속적 양압치료(CPAP)가 예후 향상에 도움이 된다는 근거들이 제시되고 있다(Ⅱb, B)며 치료의 긍정적인 측면에도 무게를 뒀다.