뇌졸중은 뇌에 혈액을 공급하는 혈관이 막히거나 터져서 뇌손상을 일으키는 질환이다. 우리나라뿐만 아니라 세계적으로 주요한 사망원인이고, 중증의 신경학적 결손을 일으켜 막대한 사회경제적인 부담을 초래하고 있다. 뇌졸중으로 인한 뇌손상은 회복이 불가능하기 때문에 예방이 매우 중요하다. 항혈소판제는 뇌졸중 환자에서 뇌졸중, 심근경색 및 사망의 상대위험도를 평균 22%정도 줄일 수 있는 것으로 알려져 있다.1 다만 항혈소판제 간에 약물의 특성에 차이가 있으므로, 항혈소판제를 선택할 때는 약물의 특성 및 환자의 상태를 고려하는 것이 추천된다.

아스피린은 뇌졸중의 2차예방을 위해 사용되는 약 중에서 가장 오랜 역사를 가지고 있다. 위약 대비 연구의 메타분석에 의하면, 아스피린은 뇌졸중의 상대위험도를 15%가량 낮추는 것으로 평가되고 있다.1 이러한 효과는 아스피린의 용량 50mg에서 1500mg에 이르기까지 비슷한 것으로 생각된다. 아스피린의 주된 부작용인 출혈은 용량과 비례하여 증가하기 때문에 가능하면 적은 용량을 사용하는 것이 추천되고 있다.

실로스타졸은 1052명의 뇌경색 환자를 등록한 CSPS 연구(cilostazol stroke prevention study)에서 위약 대비 뇌경색의 상대위험을 42% 낮춘다고 보고되었다.2 이 연구에서 흥미로운 점은 위약군에서 한 명이 뇌출혈이 있었는데, 실로스타졸 치료군에서는 뇌출혈이 한 명도 없었다는 것이었다. 후속연구인 CSPS 2 연구에서는 2757명의 뇌경색 환자를 등록하였으며, 이중맹검 무작위 전향적 방식으로 실로스타졸과 아스피린의 뇌졸중(뇌경색, 뇌출혈, 지주막하출혈) 예방효과를 평균 29개월 동안 비교하였다.3 그림 1에서 보는 바와 같이 실로스타졸군에서는 뇌졸중이 2.76%/년 발생하였고 아스피린군에서는 3.71%/년 발생하였으며, 이 차이는 통계적으로 유의하였다. 또한 실로스타졸군에서는 뇌출혈이 더 적게 발생하였다.

CSPS 2 연구에서 한 가지 고려할 점은 등록된 환자의 65%에서 뇌경색이 소혈관질환에 의한 것이었다는 것이다. 또한 하위그룹 분석에서도 실로스타졸의 효과는 대혈관질환보다 소혈관질환이 있는 환자에게서 더 좋았다.4 따라서, 이 연구결과를 임상에 적용할 때는 이 점을 고려해야 할 것으로 사료된다<그림2>.
이상의 결과들을 종합하면 뇌경색 환자에서 실로스타졸은 아스피린보다 뇌경색의 예방효과는 비슷하고, 부작용으로 뇌출혈이 나타날 가능성은 더 적은 것으로 판단된다. 다만 이러한 효과는 주로 소혈관질환에 의한 뇌경색 환자에서 평가되었고, 하위그룹 분석에서도 소혈관질환에 의한 환자에서 실로스타졸의 효과가 좋았다. 소혈관질환이 있는 환자는 뇌출혈의 위험이 높고, 실로스타졸은 아스피린에 비해서 뇌출혈의 위험이 적기 때문에, 소혈관질환 환자에서는 아스피린보다 실로스타졸이 더 좋은 선택일 가능성이 있다고 생각된다.

한국 뇌졸중 진료지침에서도 이러한 점을 반영하여 실로스타졸 단독치료는 비심인성 뇌졸중 환자, 특히 열공성 뇌경색환 자에서 뇌졸중의 2차예방에 사용할 수 있음을 근거수준 Ia, 권고수준 A로 추천하고 있으며, 뇌출혈을 포함한 심각한 출혈의 위험이 있는 환자에게 항혈소판제 치료가 필요할 때, 실로스타졸을 근거수준 Ib, 권고수준 A로 추천한 바 있다.5

참고 문헌
1. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata DM, Chimowitz MI, Ezekowitz MD, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: A guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association. Stroke. 2014;45:2160-2236

2. Gotoh F, Tohgi H, Hirai S, Terashi A, Fukuuchi Y, Otomo E, et al. Cilostazol stroke prevention study: A placebo-controlled double-blind trial for secondary prevention of cerebral infarction. Journal of stroke and cerebrovascular diseases : the official journal of National Stroke Association. 2000;9:147-157

3. Shinohara Y, Katayama Y, Uchiyama S, Yamaguchi T, Handa S, Matsuoka K, et al. Cilostazol for prevention of secondary stroke (CSPS 2): An aspirin-controlled, double-blind, randomised non-inferiority trial. The Lancet. Neurology. 2010;9:959-968

4. Uchiyama S, Shinohara Y, Katayama Y, Yamaguchi T, Handa S, Matsuoka K, et al. Benefit of cilostazol in patients with high risk of bleeding: Subanalysis of cilostazol stroke prevention study 2. Cerebrovasc Dis. 2014;37:296-303

5. Park T. H