INS·2세대 항히스타민제 효과 인정

일반적으로 알레르기 비염은 △ 알레르겐 회피 또는 환경관리 △ 약물치료 △ 면역치료(피하 주사제 혹은 설하정제) 등으로 치료한다. 이번 진료지침은 여러 약물요법 가운데서도 INS와 함께 부작용을 줄인 2세대 항히스타민제에 손을 들어주었다.

세티리진, 레보세티리진, 로라타딘, 데스로라타딘, 펙소페나딘 등 2세대 항히스타민제를 비롯해 베클로메타손, 부데소니드, 시클레소니드, 플루니소리드, 플루티카손, 모메타손, 트리암시놀론 등의 비강내 코르티코스테로이드(INS) 등이 대표적 약물이다.

우선 다학제 패널이 참여한 이번 진료지침은 환자 대상을 2세 이상의 아이들과 성인으로 넓게 잡았다. 여기서 14개 주요 추천항목 가운데 가장 눈에 띄는 것은 삶의 질이 낮아진 환자에서 INS의 사용을, 재채기와 가려움증을 호소하는 경우 진정작용이 덜한 2세대 경구용 항히스타민제를 강력하게 추천했다는 점이다.

이는 INS의 유효성을 평가한 임상연구 결과가 바탕이 됐다. 위약대조군 연구결과 INS가 다양한 연령대에서 재채기, 가려움증, 다량의 콧물을 흘리는 비루(rhinorrhea), 코막힘 등 알레르기 비염의 대표적 증상을 개선하고 숙면에 도움을 줘 전반적인 삶의 질을 개선했다는 평이다.

즉 INS가 국소적인 염증 부위를 타깃으로 할 수 있다는 점에서 기타 다른 치료제들보다 우월하다는 분석.

이에 더해 권고된 경구용 2세대 항히스타민제는 '빠른 작용시간', '1일 1회 복용', '일반적인 사용량에도 지속효과 기대' 등이 장점으로 꼽혔다. 특히 재채기와 가려움증을 호소하는 환자에서는 그동안 문제로 지적된 졸림 증상이 줄었다는 의견이다.

"코 분무제 무분별 사용 시 약물성 비염 유발"
INS, 환자 삶의 질 개선 효과 커…무분별한 사용 없도록 환자교육 필요

대한천식알레르기학회 비염 연구회 김영효 교수(인하의대 이비인후과)는 이번 진료지침이 큰 맥락에서 변화가 많지 않지만, 치료제들의 효과와 부작용, 수술 옵션의 근거를 마련했다는 것은 눈여겨볼 만하다고 평했다.

김 교수는 "기존 항히스타민제의 가장 큰 부작용 중 하나가 졸림 증상으로, 최근 도입된 항히스타민제들은 이러한 부작용을 대폭 줄였다. 진정작용이 개선된 2세대 항히스타민제의 사용을 권고했다는 점도 두드러진다"며 "INS도 크게 다르지 않다. 국내는 INS가 다양하게 판매되고 있지만 안전성과 관련해 환자들의 주의가 부족한 상황"이라고 지적했다.

손쉽게 사용 가능한 분무제인 비충혈제거제는 장기간 사용할 시 약물성 비염을 유발할 수 있기 때문에, 반드시 충분한 교육을 통해 전문의 처방을 받아야 한다는 설명이다. 약국에서 일반의약품(OTC)으로도 판매되는 혈관수축제는 약품 설명서에도 5일 이상 사용을 금하도록 명시가 돼 있지만 환자들은 이를 잘 인지하지 못하고 있다는 얘기.

이어 김 교수는 "이들 약물은 사용과 동시에 효과가 나타나는데 부주의한 사용으로 약물성 비염으로까지 악화되는 경우가 있다"면서 "약물성 비염은 비점막의 비후가 많이 돼 있는 등 알레르기 비염보다 치료가 까다롭기 때문에 수술적 치료도 고려할 수 있다"고 우려했다.

더욱이 이러한 스프레이제제는 신속한 효과와 전신 피로감 등 부작용이 없기 때문에 코질환 치료에서 중요한 역할을 담당하지만 지속적인 사용이 비점막의 반동성 부종을 유발하기 때문에 각별한 주의를 기울여야 한다고 강조했다.

이번 AAO-HNS 진료지침에서 경구용 항히스타민제를 기본으로 필요시 INS 병용요법을 고려한 것에 대해서도 의견을 전했다.

그는 "스테로이드에 항히스타민제를 병용하는 방법은 실제 임상에서 흔하게 사용되고 있다. 이를테면 비염 때문에 비점막이 심하게 비후돼 있으면 INS를 사용해도 해당 부위에 약물이 도달하지 못하는 경우가 발생한다. 이 경우 항히스타민제나 경구용 비충혈제거제를 우선적으로 사용해 어느 정도 비후를 해결한 후 INS를 추가하는 것이 보다 효과적"이라고 조언했다.

결국 약물 발효시간을 앞당긴 INS가 도입되는 상황이지만 기본적으로 INS가 효과를 나타내는 데는 3~5일 정도가 소요되며, 이를 보완해 줄 목적으로 병용요법이 시도된다는 설명이다.

면역요법 순응도 관건…투약 교육 중요

약물요법에서 변화는 또 있다. 류코트리엔 수용체 길항제(LTRA)가 1차 치료제로 권장되진 않았지만 환자의 개별적인 선호도를 고려해 최종 선택할 것을 추가했다. 또 약물치료에 반응하지 않는 알레르기 비염 환자에서는 설하 혹은 피하 면역요법을 제시하는 한편 질병의 자연 경과를 바꿔주는 것에도 무게를 두었다.

LTRA의 사용과 관련해 김 교수는 "LTRA가 스테로이드나 항히스타민제보다 상당 부분 효과가 떨어지기 때문에 1차 치료제로는 추천하지 않는다"며 "미국은 이번 진료지침 개정에서 약가와 관련, 비용 효과적인 측면이 고려됐을 것"이라고 언급했다.

이는 국내에서도 항히스타민제만으로 관리가 안 되는 경우에 추가하거나, 스테로이드 병용요법보다 효과가 떨어질 것으로 예상하는 것과 같은 이치다.

김 교수는 면역치료에 대해서도 의견을 내놓았다.

그는 "연구결과마다 차이는 있지만 보통 피하 면역주사가 설하 면역치료보다 효과가 다소 높거나 비슷한 수준으로 나타난다. 하지만 피하 면역주사는 접종을 위해 매번 병원을 방문해야 한다는 불편함이 따르고 드물게는 주사 접종에 따른 아나필락시스(anaphylaxis)의 가능성이 있다"며 "반면 설하 면역요법은 한 번 진료에 3개월치 약을 처방하고 이를 손쉽게 가정에서 투약할 수 있으며, 아나필락시스도 현재까지 보고된 바가 없기 때문에 설하 면역치료를 선호하는 추세"라고 말했다.

그러나 설하나 피하 면역주사 모두 장기간 약물을 투약받아야 한다는 점에서 낮은 순응도가 문제로 제기된다. 게다가 약물의 효과를 판정하는 데에만 1년 정도 시간이 소요되기 때문에 환자가 중도에 포기하지 않도록 투약 교육이 중요하다는 점을 김 교수는 거듭 강조했다.

한편 이번 진료지침은 약물요법 이후 알레르기 비염의 수술적 치료 옵션에 대해서도 처음으로 근거를 밝혔다. 침술 관련 내용도 언급은 됐지만 향후 근거 마련이 필요하다는 분석이다.

또 진단을 위한 영상촬영에서도 증상이 있는 환자에서 일반적인 부비동 영상촬영을 루틴하게 실시하는 것을 추천하지 않았다. 이는 대상 환자들에서 불필요한 방사선에 노출될 수 있어서다.