최근 이중항혈소판요법(DAPT)과 프로톤펌프억제제(PPI)의 병용이 심혈관계 아웃컴에 미치는 영향을 평가한 메타분석 결과가 나왔다(Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2015;8:47-55).

이와 관련 미국심장학회지도전문의(FACC)를 맡고 있는 Debabrata Mukherjee 교수(미시간의대)는 ACC 웹사이트에서 'DAPT 시행 환자들에게 PPI를 처방할 때 심혈관사건에 미치는 영향과 관련해 고려해야 할 사항'을 10가지로 정리, 발표했다.

하나. PPI는 항혈소판제를 투여받는 환자들에서 위궤양, 출혈과 같은 위장관계 합병증을 예방하기 위한 목적으로 자주 처방된다.

둘. 기존에 시행됐던 여러 약동학적 연구들에서 오메프라졸은 항혈소판 응집반응을 억제하는 클로피도그렐의 효과를 유의하게 감소시켰다.

셋. 관상동맥질환자에게 투여되는 강력한 항혈소판제인 클로피도그렐은 혈소판 항응집반응(antiaggregation)을 유도하는 시토크롬 P450 동질효소(CYP2C19)가 간에서 대사전환을 일으키도록 유도하는 전구약물(prodrug)이다.

넷. PPI도 클로피도그렐과 마찬가지로 CYP 효소에 의해 대사되기 때문에 병용처방 시 CYP2C19의 경쟁적 저해반응을 일으키게 되고, 클로피도그렐의 활성을 감소시킨다.

다섯. PPI와 클로피도그렐의 약물동력학적 상호작용이 인체에 미치게 되는 영향은 아직까지 확실치 않다. 기존 관찰연구들은 서로 불일치하는 결과를 보고해 왔다.

여섯. 미국식품의약국(FDA)과 유럽의약품평가기구(EMEA)는 클로피도그렐과 오메프라졸의 병용사용을 권고하지 않고 있다.

일곱. 오메프라졸은 PPI 계열 중 무작위대조연구(RCT)를 시행했던 유일한 약물이다. RCT 결과 클로피도그렐과 병용 시 허혈성 사건 발생 위험도를 증가시키지 않았다.

여덟. 관찰연구들의 분석에 따르면 클로피도그렐과 PPI 계열 약물의 병용이 심혈관계 이상반응 발생 위험을 증가시키는 것으로 나타났다. 그러나 인과관계에 대해서는 여전히 의문점이 남아있고, 심지어 환자선택에 대한 바이어스(bias) 문제를 완전히 해결하지 못했다.

아홉. 현존하는 데이터들을 종합해보면 약동학적 지표와 임상 아웃컴과의 관계를 종합적으로 평가할 수 있는 RCT가 시행될 필요가 있다.

열. 불안정형 협심증 및 비ST분절상승심근경색증(NSTEMI)으로  DAPT를 시행 중인 환자들에서 약동학적 지표와 다양한 PPI의 임상아웃컴을 직접적으로 비교하기 위한 전향적 연구가 시행돼야 한다.