건보공단 보험급여실, 감사 직격탄 맞아

의약단체와의 수가협상과 약가관리 업무를 총괄하고 있는 국민건강보험공단 보험급여실이 부실한 업무처리로 직격탄을 맞았다. 수가협상과 사용량 약가협상 등이 메뉴얼 없이 마구잡이로 이뤄지는 것은 물론 기본적인 직원교육마저 소홀한 것으로 드러났다.
 

 

최근 건보공단 감사실은 지난해 11~12월 두 달간 진행한 내부감사를 통해 이같이 밝혔다.

현재 건강보험법에 따라 보험급여실은 재정 건전성 확보를 위해 의약계의 수가협상을 추진하는 업무를 실시하고 있으며, 신의료기술과 치료재료 등의 급여를 결정하는 전문평가위원회의 관리도 시행한다.

또한 새롭게 급여로 포함된 행위를 모니터링한 후 보험재정과 관련된 통계자료를 생산하는 업무를 비롯한 병원협회 등 7개 의약단체와의 적정 수가 계약을 위한 환산지수 연구용역, 현상근거 자료 분석, 제도 개선 및 지원 등도 추진 중이다.

하지만 감사 결과 보험급여실에 급여결정 전문평가위원회 운영을 할 수 있는 경력자가 부족하고, 환산지수 내부 연구 등 주요 협상자료의 산출을 행정직 등 비전문 인력이 맡고 있는 것으로 나타났다.

게다가 수가급여 업무에 대한 세부 편람을 마련하지 않은 채 사업을 추진, 결국 업무에 대한 이해와 빠른 파악이 어려워지면 사업의 연속성과 효율성이 낮아지는 문제가 이어지고 있다.

감사실 측은 "수가협상 등 사업의 원활한 수행을 위해 주요 추진사항과 전략을 수립하고, 자료분석, 도출방법 등 분야별 세부 업무편람을 마련해 활용하는 방안을 강구해야 한다"고 권고했다.

수가협상은 물론 약가협상도 '엉망'

수가는 물론 보험급여실에서는 약가 관리의 일환으로 약가협상과 모니터링 등의 업무도 시행하고 있다. 이 역시 문제점들이 대거 적발됐다.

약가협상지침에 따라 협상을 명받은 날로부터 10일 이내 업체에 시간 및 장소를 문서로 통보하고, 1차 협상 전 업체에서 서류를 제출했을 경우 공문·통보서·법인인감증명서·사용인감계 등을 확인해야 한다.

협상은 통보한 후 30일 내에 진행돼야 하며, 협상으로 중간 수정본, 전략안 수정본, 최종결과 등을 모두 문서화한 후 보고하도록 명시돼 있다.

하지만 담당자의 업무처리와 문서관리가 상당히 소홀한 것으로 드러났다. 문서가 규정에 맞게 처리됐는지 살피지 않고, 하자가 발생해도 고치지 않기 일쑤였다.

이에 감사실 측은 "협상 일정이나 관련 서류, 보고 등이 제대로 맞는지 정확히 검토할 의무가 있다. 또 이를 통해 문서에 하자가 발생하지 않도록 만전을 기해야 한다"면서 "재발 방지 차원에서 주기적인 점검은 물론 보험급여실 자체적으로 직원교육을 실시할 필요가 있다"고 강조했다.

모니터링도 문제가 많았다. 약가협상 업무 편람에 따르면 약가협상의 신뢰성과 효율성 제고를 위해 모니터링을 지속적으로 실시해야 하는데, 이 같은 사후관리와 관련한 어떠한 업무 매뉴얼도 없는 것으로 나타났다.

협상대상 약제를 선정하는 중요도에 비해 업무처리 방법, 절차가 지침 및 업무편람에 정확히 명시돼 있지도 않았다. 이러한 문제로 담당자에 따라 처리 방향이나 업무 서식이 달라지는 등 업무표준화가 이뤄지지 않고 있었다.

감사실에서는 "적정한 모니터링이 이뤄지지 않으면, 협상대상 약제의 선별이 잘못돼 누락될 수 있고, 이 경우 산정등재 가격을 낮출 수 있는 계기가 없어져 재정손실 초래의 우려가 있다"면서 "업무처리 방식, 절차, 서식을 모두 정형화해야 한다"고 밝혔다.

한편 보험급여실은 올해 연두업무보고를 통해 '수가협상 과정 효율화 및 소통 강화'와 '약가협상을 통한 꼼꼼한 약가 관리'를 가장 중요한 부서 업무으로 내세운 바 있다.

 

 

저작권자 © 메디칼업저버 무단전재 및 재배포 금지