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Cinacalcet의 임상 활용 증례이차성 부갑상선 기능항진증과 칼슘유사체(calcimimetic)의 임상적 활용 - Part 2
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[0호] 승인 2015.01.16  10:44:57
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좌장 강신욱
연세의대 교수
세브란스병원 신장내과
   
패널 <왼쪽부터>
오국환 서울의대 교수·서울대병원 신장내과
김용림 경북의대 교수·경북대병원 신장내과













최근 '이차성 부갑상선 기능항진증과 칼슘유사체(calcimimetic)의 임상적 활용'을 주제로 좌담회가 개최됐다. Part 2에서는 cinacalcet의 임상 활용 증례에 대해 발표했다. 좌장은 연세의대 강신욱 교수가 맡았으며, 고려의대 권영주 교수, 가톨릭의대 박철휘 교수, 울산의대 장재원 교수의 임상 증례 보고 후 토론이 진행됐다. 본지는 이날의 내용을 요약 정리했다.


증례 1: Cinacalcet 투여로 환자의 PTH 분비능을 측정 및 조절한 예

   
권영주
고려의대 교수
고대구로병원 신장내과
60세 여성 환자로, 2002년 두통을 주소로 최초 내원해 만성사구체신염(chronic glomerulonephritis, CGN)을 진단받았다. 2007년부터 복막투석을 실시했으며 2011년 1월 cinacalcet 25 mg의 투여를 시작했다. 2011년 7월경 부갑상선 호르몬(parathyroid hormone, PTH) 수치가 증가해 cinacalcet 50 mg로 증량해 투여했다.

2012년 3월, 골밀도가 -2.9이었지만 골다공증 약제는 사용하지 못했다. 2012년 9월 우측 중족골 골절(right metatarsal fracture)이 발생한 데 이어 2013년 12월 당뇨가 발병했다. 2014년 1월경 메티실린 감수성 황색포도알균(methicillin sensitive staphylococcus aureus, MSSA)에 의한 급성 복막염이 발생했다. 복막염이 조절되지 않아 복막 투석을 중단하고 혈액투석을 시작했다.

2014년 1월까지 cinacalcet 25 mg와 주 3회 calcaitriol 0.25 μg을 복용하다가 복막염으로 인해 2014년 2월~3월까지 혈액투석시 cinacalcet을 중단하고 주 3회 calcitriol 0.5 μg을 정맥주사했다.

2014년 8월경 칼슘 수치가 8 mg/dL로 감소하고 알부민 3.9 g/dL인 상황에서 calcitriol을 매일 복용하도록 변경하고 cinacalcet는 중단했다. 그 후 칼슘 수치가 다시 상승하면서 PTH는 300 pg/mL 이하가 돼 calciitriol을 중단했다. 10월경부터 cinacalcet을 다시 투여하기 시작했고, 현재 칼슘 수치가 정상화되면서 PTH 수치가 300 pg/mL이상으로 상승해 cinacalcet를 지속적으로 투여 중이다.

본 증례의 경우처럼 부갑상선이 단순한 hyperplasia 수준인 경우 칼슘 농도를 정상화시켜 환자 고유의 PTH 수치를 측정할 수 있다. 본 환자는 1주일 가량 cinacalcet를 투여해 일단 칼슘 농도를 감소시킨 뒤 환자 고유의 PTH 수치를 신속하게 측정했다. 본 환자는 현재 계속해서 cinacalcet을 투여받는 중이다<그림 1>.

   
 

Discussion

오국환: Cinacalcet 투여로 혈중 칼슘 농도를 감소시키면 PTH 분비가 증가하는지 궁금합니다.

권영주: Cinacalcet는 칼슘 및 인 수치가 과도히 증가한 경우 혈중 칼슘 수치를 다소 감소시키는 효과가 있습니다. 이러한 작용 때문에 생리적 되먹임 기전에 의해 PTH가 다소 상승할 수 있습니다. 즉 cinacalcet을 5~7일의 단기간 투여에 따라 PTH가 일시적으로 상승하는 시점이 지난 후에 고칼슘증에 의한 PTH가 조절된 후에 그 수치를 측정해야 환자의 고유 PTH 수치를 측정할 수 있습니다.

장재원: Cinacalcet을 사용하지 않고 칼슘 수치를 감소시킬 경우 PTH 수치가 감소하지 않을까 생각됩니다.

권영주: 단순히 칼슘 수치만을 감소시키기는 다소 어려울 것으로 예상합니다.

장재원: Calcitriol을 중단하고 저칼슘 복막 투석액을 투여하면 칼슘 수치가 감소할 것으로 생각하는데, 이와 관련해 어떻게 생각하시는지 궁금합니다.

권영주: 한 방법이 될 수 있습니다. 종래 방법으로 반응을 하지 않는 환자의 경우, cinacalcet을 투여해 칼슘 수치를 감소시킬 수 있습니다. 칼슘과 인 수치가 과도하게 증가한 상태에서는 칼슘 수치를 정상화시키면 생리적 되먹임 기전으로 오히려 PTH가 약간 상승할 수 있습니다.

장재원: 저는 저칼슘 복막투석액으로 칼슘 농도를 감소시키고 그 다음에 PTH의 변화가 있는지 살펴봅니다.

박철휘: KDIGO 가이드라인에 따르면 PTH의 조절 범위는 정상범위 기준 2~9배입니다. 이와 관련해 PTH 조절을 어느 정도의 수준으로 조절하시는지 궁금합니다.

권영주: PTH 수치를 엄격하게 조절하지 못하는 경우 수술을 피할 수 없기 때문에 저는 PTH 수치를 다소 엄격하게 조절하는 편입니다.

박철휘: Calcitriol 경구 투여 용법과 관련해 어떻게 투여하시는지 궁금합니다. 제 경우 월요일 3정, 목요일 4정을 투여하는 편인데, 이 경우 PTH 수치와 칼슘 수치가 개선돼 고칼슘혈증의 발생 위험을 감소시킬 수 있습니다.

권영주: Calcitriol 0.25 μg을 1~2정 내외로 주 2~3회 복용합니다. Calcium 농도의 상승이 우려되기 때문에 매일 투여는 하지 않고 있습니다.


증례 2: Cinacalcet를 이용한 혈액투석 환자의 이차성 부갑상선 기능항진증 치료

   
박철휘
가톨릭의대 교수
서울성모병원 신장내과
59세 여성 말기 신부전 환자로, 2009년 신장이식 실패로 2011년부터 혈액투석을 받고 있었다. 2012년 6월경 paricalcitol 투여 후에도 iPTH 농도가 조절되지 않고 이차적 고칼슘혈증 및 고인혈증이 지속돼 약제 투여를 중단했다. 그 이후 2012년 9월 11일부터 매일 cinacalcet 25 mg 투여를 시작한 뒤 같은 해 10월 calcitriol을 추가 투여했으나, iPTH 수치가 상승해 cinacalcet의 용량을 1일 50 mg으로 증량해 투여했다. 이와 함께 calcium acetate도 함께 투여했다.

그 후 iPTH 수치가 지속적으로 감소해 최근 220 pg/mL 가량으로 잘 조절되고 있다. 발견 초기에 측정된 심장의 석회화가 약제 투여 6개월째 실시한 추적 관찰에서 개선된 결과를 보였다. 따라서 본 증례처럼 이차성 부갑상선기능항진증을 보이는 말기 신부전 환자에게 cinacalcet을 투여할 경우 iPTH 수치를 감소시킬 수 있으며 석회화를 개선시키는 데 도움이 될 것으로 여겨진다<그림 2>.

   
 

Discussion

강신욱: Cinacalcet를 처방하신 경험 중 최대 용량은 어느 정도까지 투여하셨는지 궁금합니다.

권영주: 신장 이식 후 cinacalcet 75 mg까지 사용한 사례가 있으나 추적 관찰 중 50 mg으로 감량했으며 현재는 25 mg 투여로 조절되고 있습니다.

박철휘: 약제 용량을 증량할 경우 위장관계 이상사례의 발생이 증가하는 경향이 있습니다.

권영주: 동의합니다. 저녁식사와 함께 약제 2정을 복용할 경우 환자의 내약성이 어느 정도 유지되나 그 이상의 용량일 경우 환자가 위장관계 이상사례를 견디기 어려워하는 편입니다. 따라서 2정은 저녁식사와 함께 1정은 점심식사와 함께 복용하는 경우도 있습니다.
 

증례 3: 혈액투석을 받는 말기 신질환 환자(ESRD)의
PTH, 칼슘, 인의 수치를 cinacalcet로 적절히 조절한 예

   
장재원
울산의대 교수
서울아산병원 신장내과
68세 여성 환자로, 1994년부터 혈액투석을 받던 중 2012년 8월경 인 6.6 mg/dL, 칼슘 9.6 mg/dL, PTH 840 pg/mL으로 측정돼 sevelamer를 투여하기 시작했다. 10월경 PTH 수치가 727 pg/mL로 여전히 상승된 상태여서 cinacalcet의 투여를 시작했다. 2013년 1월까지 cinacalcet을 25~75 mg의 범위 안에서 증량해 투여하던 중 2월경 칼슘 6.9 mg/dL, 인 5.4 mg/dL, PTH 251 pg/mL로 측정돼 cinacalcet 투여를 중단하고 칼슘제 및 alfacalcidol을 병용투여했다. 1개월 후 칼슘 9.7 mg/dL, 인 7.1 mg/dL, PTH 790 pg/mL으로 상승해 매일 cinacalcet 75 mg을 다시 투여해 4월경에는 칼슘 8.6 mg/dL, 인 3.5 mg/dL, PTH 226 pg/mL로 조절됐다<그림 3>.
 

 

   
 

Discussion

장재원: Cinacalcet 투여 후 PTH, 칼슘, 인의 측정 시기가 궁금합니다.

권영주: 약제 투여 2주 후에 PTH를 측정하며 칼슘과 인의 수치는 투여 바로 다음에 내원시에 측정합니다.

김용림:
2013년 5월 이후부터 cinacalcet의 용량을 감량하셨는지 궁금합니다.

장재원: PTH 300 pg/mL이하인 경우에는 중단하는 것이 바람직하기 때문에 2013년 5월 이후부터 cinacalcet의 투여를 중단했습니다.

권영주: 저의 경우는 약제를 중단하지 않습니다. 그 대신 약제의 용량을 1일 50 mg으로 감량하고 이러한 사항을 의무기록서에 자세하게 기재합니다.

박철휘: 약제 투여와 관련해 alkaline phosphatase (ALP)의 수치가 함께 고려되면 좋을 것 같습니다. 또한 섬유아세포 성장인자[fibroblast growth factor (FGF) 23]와 말기 신질환(end stage renal disease, ESRD) 환자의 예후에 대한 연구 결과가 발표되고 있는 바, 향후 개정될 진료지침에 FGF 23의 수치가 포함 될 것으로 예상합니다.

장재원: 체내 인 수치가 상승하면 심혈관계와 관련한 사망률이 증가합니다. 또한 관상동맥에 석회화가 존재할 경우 사망률이 증가한다는 연구 결과가 존재합니다. 그러나 인 수치의 상승과 관상동맥 석회화의 연관성에 대해서는 아직까지 알려진 바가 없습니다. 정상 신기능의 건강검진 환자들을 대상으로 조사한 바에 따르면 인 수치 3.6 이하에서는 관상동맥 석회화의 발생 위험성이 증가되지 않았습니다. 그러나 인 수치가 3.6 mg/dL를 초과하는 경우 인 수치와 관상동맥 석회화는 양의 상관관계를 나타냈습니다. 이와 관련해 저는 FGF 23보다는 인의 수치를 감소시키는 것이 질환의 조절 및 예후의 개선에 더 중요한 영향을 미친다고 생각합니다. 또한 칼슘 및 인 수치와 함께 비타민 D의 수치 역시 고려해야 할 사항이라고 생각합니다. 

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