손상 신경부위 두드리면 감각손실 확연
임상적 특징
신경병증성 통증은 다양한 임상적 특징을 갖는다.
통증은 비정상적인 이상감각과 같은 불쾌한 느낌과 함께 동반되는 경우가 많아 다양한형태로 나타난다.
일반적으로는 작열감(burning)， 고동치는 듯한 통증(pulsing)， 찌르는 듯한 통증(stabbing) 등의 형태로 나타난다. 감각이상이 발생한 부위에서 통증을 느끼지 못하는경우도 있다.
신경병증성 통증은 비신경증성 보다 종류가 다양하고 발작을 동반하기도 한다.
신경병증성 통증의 임상증상은 외부 자극이 없는데도 느끼는 자발통(spontanepus pain)， 이상감각(paresthesia) 및 불유쾌한 이상감각(dysesthesia) 같은 비유발성 증상과 통증을 유발하지 않는 자극에 통증을 느끼는 이질통(allodynia)과 통증을 유발하는 자극에 통증을 더욱더 강하게 느끼는 통각과민(hyperalgesia) 같은 유발성 증상으로 크게 나눈다.
병력
신경병증성 통증 환자는 과거에 이를 유발하는 질환이나 병을 앓았을 수도 있다.
팔신경얼기발인손상(brachial plexus avulsion)， 척수손상(spinal cord injury)， 뇌혈관 손상(cerebrovascular accident)， 당뇨병， 대상포진， 외상 후 또는 수술 후 신경통 등이 이에 포함된다. Opioid제에 대한 미약한 반응은 신경병증성 통증의 전형적인 특징이다.
검사
통증 부위에 확연한 감각손실이 나타날 수 있다. 손상된 신경부위를 가볍게 두드리면 전기자극 같은 통증이 느껴지는 tinel sign을 통해 테스트를 해 볼 수 있다.
심리적 영향
신경병증성 통증은 급성으로 발생하거나 만성 또는 난치성으로 발전할 수도 있다. 일단 만성으로 발전하면 심리적 요인이 중요하다. 만성 신경병증성 통증은 환자의 기질이나 성격에 심대한 영향을 미칠 수도 있다.
2. 원인 및 종류
1) 외상: 가장 흔함
▲복합 부위 통증 증후군(complex regional pain syndrome， CRPS)
-CRPS type I: 반사성 교감신경 위축증(reflex sympathetic dystrophy， RSD)
-CRPS type II: 작열통(causalgia)
▲환지통(phantom limb pain)， 척수손상 등
2) 감염: 대상포진 후 신경통(postherpetic neuralgia， PHN)， AIDS， Guillian-Barre 증후군， 나병 등
3) 대사성 질환: 당뇨병성 신경병증성 통증， 포르피리아， 갑상선기능저하， 영양결핍(알코올 중독， 비타민 결핍).
4) 종양: 암의 침윤， 전이， 치료(수술， 항암제치료， 방사선치료)
5) 혈관질환: 뇌졸중 후(central post-stroke pain， CPSP: thalamic syndrome)
6) 압박 및 허혈: 신경포착(capal tunnel syndrome)
3. 발생기전
발생기전은 외상， 허혈， 축삭 위축， 탈수초， 신경대사 및 영양장애 등에 의한 말초 혹은 중추통증전달 신경의 병태 생리학적 변화에 의한다.
그 기전을 밝히기 위해 최근 동물모델에서 광범위하게 연구되고 있는데 말초적 및 중추적 기전이 복합하여 작용한다.
말초적 기전으로는 최근 많이 연구되고 있는 일차성 구심섬유(primary afferent neuron)와 후근 신경절(dorsal root ganglion)에서 나트륨 통로 유전자 표현의 변화에의한 나트륨 통로의 비정상적인 변화로 후근 신경절의 전기생리학적 변화를 초래하므로 부적절한 통증반응을 유발할 수 있다.
어떤 경우에는 교감신경계와 일차구심신경사이의 신경연접(cross-excitation)이 관련돼 있다.
말초신경손상은 중추신경계의 변화를 초래하는데 동물실험에서 분절(segmental)로나 하행성 억제기전의 감소 혹은 소실에 의한 항억제 기전에 의하여 자발통과 이질통 등이 생길 수 있다.
4. 진단
진단 방법으로는 환자의 병력， 이학적 검사, 실험실 검사， 및 전기생리학적 검사를 시행할 수 있다.
과거력상 다친 적이 있는지， 감염， 당뇨병 등의 대사성 질환， 수술여부， 약물이나알코올 중독 여부， 영양결핍， 뇌졸중이나 척수질환 등이 있는지를 상세히 문진 한다.
또한 맥길 통증설문이나 시각통증등급 등을 통하여 통증의 종류， 강도， 위치 등을 확실히 알고 일상생활에 장애를 주는지 등을 문진 하여 치료효과의 판정에 도움을 준다.
그리고 감각신경계의 검사， 자율신경계의 검사， 혈액검사， 근전도 및 신경전도검사등을 시행하여 예후판정에 이용하며 필요하다면 약물부하검사를 시행한다.
5. 급성 신경병증성통증:대상포진
대상포진은 수두 대상포진 바이러스(varicella-zoster virus)가 면역기능이 약화된 환자에서 활성하여 각 분절의 신경섬유를 따라 피부까지 통증과 피부발진 즉， 대상포진(herpes zoster)을 일으킨다.
초기는 홍반성의 피부 위에 반점구진성 발진(maculo-papular rash)이 군집으로 나타나서 12~24시간 후에 수포로 되고 3일째가 되면 농포로 되며 대개 7~10일이 경과하면 딱지(crust)가 형성되어 치유되나 1달 이상 경과하기도 한다.
피부발진은 피부분절에 따라 분포하며 대개 중앙선을 넘지 않아 일측성으로 존재하는 것이 특징이다.
통증은 피부발진 수일과 수주 전에 나타나나 통증의 성질과 기간은 매우 다양하다.
대개 딱지가 형성되면 감소하며 평균 통증기간은 26일로 보고 되어 있다.
피부분절에따라 수포성 발진이 생기는 vesicular dermatomal eruption과 관련， 급성 신경병증성 통증을 유발한다.
신경병증성 통증 관련 감각이상은 저린감(tingling)， 가려움(itching)， 화상통(burning)의 형태로 나타나고 가벼운 접촉을 통해서도 악화될 수 있다.
통증은 증세발진에 앞서 며칠동안 선행돼 나타난다. 가슴부위의 경우 흉막염과， 복부의 경우 급성충수염과 담도 산통이나 신산통과 혼동될 수도 있다.
진단에 있어 중요한 요인은 통증 시 나타나는 감각이상의 정도와 피부분절 분포 등이 있다.
대상포진의 유병률은 나이에 따라 증가하며 면역결핍이나 림프종의 초기 징후로 나타나기도 한다.
역학
수두 대상포진 바이러스(varicella-zoster virus)는 첫 번째 감염으로 수두(chicken pox)를 발증시키는데， 면역계는 모든 바이러스를 죽이지 못하므로 남은 바이러스는 척수와 뇌의 신경세포 특히 지각 신경절에 국소， 다발적으로 남아있게 된다.
수년 후 나이가 들거나 전신질환 혹은 심한 스트레스 등에 노출되면 이 바이러스는 활성하여 각 분절의 신경섬유를 따라 피부까지 도달하게 되어 통증과 피부발진 즉， 대상포진(herpes zoster)을 일으킨다.
전구증상
대상포진 환자의 70~80%는 피부발진 수일 전부터 일측성으로 피부분절에 따라 통증， 가려움증， 저린감 및 이상감각을 보이며 피로， 두통， 전신쇠약， 미열 및 임파절 병증(lymphadenopathy)도 동반할 수 있으며 간혹 전구증상은 피부발진 100일전에 나타난 경우도 보고되고 있으므로 폐렴， 신결석 및 담낭염 등 다른 병으로 오인할 수도 있다.
피부발진 및 통증
초기의 홍반성의 피부 위에 반점구진성 발진(maculopapular rash)이 군집으로 나타나서 12~24시간 후에 수포로 되고 3일째가 되면 농포로 되며 대개 7~10일이 경과하면 딱지(crust)가 형성되어 치유되나 1달 이상 경과하기도 한다.
피부발진은 피부분절에 따라 분포하며 대개 중앙선을 넘지 않아 일측성으로 존재하는 것이 특징이다.
통증은 피부발진 수일과 수주 전에 나타나나 통증의 성질과 기간은 매우 다양하다.
대개 딱지가 형성되면 감소하며 평균 통증기간은 26일로 보고되어 있다.
간혹 통증이 없으면서 피부발진이 있는 경우(zoster sine herpete)와 피부발진이 없이 통증만 있는 경우도 있는 것으로 보고 되고 있다.
진단
대상포진은 대개 특징적인 임상증상으로 진단을 내리는데， 간혹 감염된 피부를 긁어서 바이러스를 검출하기도 하나 바이러스 배양이나 혈청학적 검사는 도움이 되지 않는다.
그러나 AIDS에 노출될 위험이 큰 사람이나 여러 피부분절에 침범시는 HIV 검사를 하는것이 바람직하다.
호발부위
흉부가 55%로 가장 흔하며 다음이 뇌신경(20%)， 요부(15%)， 천추부(5%) 순 이다. 삼차신경 중 제 1지에 침범하는 안 대상포진(ophthalmic herpes zoster)은 각막염， 포도막염 및 시력 손실을 초래할 수 있으므로 반드시 안과의사의 자문을 받아야 한다.
또한 sacral zoster는 빈뇨， 요저류， 변비 및 설사를 초래할 수 있고， 수의근(voluntary muscle)에 침범하여 근력감소와 복부 팽만 등을 초래할 수도 있으며， 안면신경과 청신경에 침범하여 Ramsey Hunt 증후군을 초래할 수도 있다.
합병증
가장 흔한 합병증은 대상포진 후 신경통이나 매우 드물지만 바이러스가 내장계에 침범하여 폐렴， 간염， 뇌수막염， 심내막염， 방광염 등을 일으켜 6~17%의 사망률을 보이므로 특히 AIDS 환자나 심각한 면역결핍 환자에서는 대상포진 발병 직후부터 적극적인 치료를 해야 한다.
치료
▲항바이러스제
▲Acetaminofen， 소염진통제， 오피오이드
▲Amitriptyline
▲Steroid: 이론적으로 바이러스에 의한 염증을 줄여 신경손상을 방지하나 논란이
많다.
▲신경차단(체성신경， 교감신경): PHN 예방효과에 아 직 논란이 있으나 효과적이다.
▲고단백질 식사(L-lysine 함유)， wet dressing과 피부 관리， 침상안정
외상과 수술
급성 신경병증성 통증은 일반적으로 외상이나 수술 후에 발생하는 것으로 알려져 있다.
말초신경의 외상은 지속적인 작열통을 유발하고 접촉에 의해 악화될 수도 있다.
과거에는 외상에 뒤 따르는 작열통에 대한 용어로 "causalgia"가 사용돼 왔는데 이제는 복합부위증후군(Complex Regional Pain Syndrome， CRPS)이라고 부른다.
서혜부탈장(inguinal hernia) 복구에 뒤 따르는 장골서혜 신경통(Ilio-inguinal neuralgia)과 같은 수술후 통증 증후군(post-operative pain syndrome)과 흉강개구술(thoracotomy)이나 유방절제 후 생기는 posttho-racotomy 증후군 및 postmastectomy 증후군 등은 급성 신경병증성 통증의 일례가 될 수 있다.
▲원저ㆍDr. Roger Goucke(서 호주 통증관리센터)
▲감수 : 문동언 교수(가톨릭의대 강남성모병원 마취통증학과)