가장 눈에 띄는 변화는 SGLT-2 억제제 계열의 약제를 치료제 항목에 새롭게 포함시켰다는 점이다. 또 공복목표혈당을 일부 조정했고, 심혈관질환 동반 환자들의 관리전략 중 목표혈압 수정 및 이상지질혈증 동반환자의 스타틴 치료 강조항목도 추가했다.

BMI 기준 인종별로 세분화

진단부분에서 새로 추가된 항목은 체질량지수(BMI) 측정의 세분화다. ADA는 증상이 없으면서 향후 당뇨병 발생위험이 큰 예비환자들을 당뇨전단계로 규정하고 있다.

나아가 이들에서 BMI가 높으면 당뇨병 발생위험이 높다는 근거를 반영해 과체중(또는 비만)이면서 하나 이상의 위험요소를 가지고 있는 환자들은 BMI 측정을 고려해야 한다고 명시하고 있는데, 새 지침에서는 인종별로 세분화했다.

이전 개정판에서는 모든 사람들의 과체중 기준을 BMI 25kg/㎡로 정의했지만 올해 지침에서는 아시아계 미국인은 다소 마른 체형이 많다는 점을 감안해 비만의 BMI 기준을 23kg/㎡로 낮춰 설정했다.

기초관리에서는 전자담배와 폐구균백신 항목에 대한 내용이 새로 추가됐다. ADA는 전자담배 사용자가 늘어나는 추세에 따라 이에 대한 확실한 권고사항을 넣었다고 설명했다.

핵심은 전자담배를 금연을 위한 대체도구로 지지하지 않는다는 것과 미국 질병관리예방 가이드라인에 맞춰 고령의 성인은 면역강화를 위해 폐구균 백신인 PCV13 또는 PPSV23 백신을 접종하라고 권고한 점이다.

목표혈당의 경우 A1C는 7% 미만으로 변함이 없으나 식전모세혈관혈당(Preprandial capillary plasma glucose) 목표는 기존 70~130mg/dL에서 80~130mg/dL으로 다소 완화했다. 이는 새로운 연구 결과를 반영한 것이다.

SGLT-2 억제제 이름 올려

치료제에서는 가장 최신 약물인 SGLT-2 억제제가 새로 포함됐다. 기존에는 메트포르민에 병합할 수 있는 약물이 설포닐우레아, 티아졸리딘디온, DPP-4 억제제, GLP-1 수용체 작용제, 인슐린으로 모두 5종이었으나 여기에 SGLT-2 억제제가 들어가면서 모두 6개로 늘어났다. 이로서 허가된 모든 약물을 사용할 수 있게 됐다.

특히 지침에서는 처방의사의 이해도를 높이기 위해 약물별로 효과, 저혈당, 체중감소 여부, 주요 부작용, 비용 등을 간략하게 평가했는데 효과와 저혈당 발생 측면에서 SGLT-2 억제제는 DPP-4 억제제와 동급이며, 또한 경구용 약물 중에서는 체중감소 효과가 가장 좋다고 명시한 점이 눈에 띈다. 아울러 3제 요법에서도 GLP-1 수용체 작용제를 제외한 모든 약제에 추가할 수 있다.

심혈관질환과 위험 관리 부분에서는 고혈압 동반 당뇨병 환자의 목표혈압 수치가 일부 조정됐다.

ADA는 최근 연구를 검토한 결과 당뇨병 환자의 이완기혈압을 기존 80mmHg에서 90mmHg으로 완화했다. 다만 젊은 환자처럼 치료제 없이도 조절할 수 있는 특정 환자층은 80mmHg 이하로도 가능하다고 언급해 개별화된 맞춤형 치료를 강조했다.

치료제는 RAAS 계열의 약제인 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)와 안지오텐신수용체차단제(ARB)를 쓸 것을 권고했다. 수축기/이완기 혈압이 120/80mmHg 초과인 환자들은 혈압을 낮출 수 있는 생활습관 개선을 먼저 시도하되 140/90mmHg 이상이면 약물치료를 시작하고 그 대상은 ACEI 또는 ARB 둘 중 하나를 선택하면 된다.

나아가 당뇨병과 만성고혈압이 있는 임산부 환자의 수축기/이완기 목표혈압은 110~129/65~79mmHg 범위로 설정했고 이 경우 RAAS 계열 약제는 금기이므로 메틸도파(methyldopa), 라베타롤(labetalol), 딜티아젬(diltiazem) 등을 사용할 것을 권고했다.

이상지질혈증 동반 환자에 스타틴 강조

이상지질혈증을 동반한 당뇨병환자들에서의 스타틴 치료전략도 새롭게 들어갔다. 이는 2013년 미국심장학회(ACC)·미국심장협회(AHA)가 발표한 지질 가이드라인 결과를 일부 반영한 것이다.

정리하면 연령에 상관없이 LDL-C 100mg/dL 이상, 고혈압, 흡연, 비만 등의 위험요소가 있으면 중등도 또는 고강도 스타틴 치료를 해야 하며, 명확한 심혈관질환이 있는 것으로 판명되면 무조건 고강도 스타틴 치료를 해야 한다.

아스피린은 당뇨병 타입에 상관없이 심혈관위험이 있으면(10년 CVD 위험도 10% 초과) 1차 예방 약물로 쓸 것을 강조했지만, 심혈관질환 위험이 낮으면(10년 CVD 위험도 5% 미만) 사용하지 말라고 언급했다.

고려의대 김신곤 교수(내분비내과)는 "큰 틀은 동일하지만 진단 시 BMI 세분화, 새로운 치료제 추가, 이완기혈압의 변화, 스타틴 치료 강조 등이 조금 바뀌었다"면서 "특히 심혈관질환 동반 당뇨병 환자에서의 스타틴 치료가 강조된 점은 눈에 띈다"고 설명했다.

이어 "이번 ADA 진료지침은 근거를 강조하는 치침 개발 트렌드에 맞춰 무작위대조군연구(RCT)의 반영비율을 50%로 기존보다 더 끌어올린 것"이라며 "그럼에도 불구하고 한계점은 있기 때문에 지침에서도 언급했듯 개별화된 치료가 강조될 것으로 보인다"고 분석했다.