심평원은 묵묵부답...의료계는 자보처럼 무분별 삭감될까 '노심초사'

앞으로 실손의료보험도 자동차보험처럼 건강보험심사평가원에서 심사를 위탁하는 방안이 추진된다.

18일 금융위원회는 이 같은 내용을 담은 '실손의료보험 보험료 안정화 방안'을 마련, 내년 초부터 단계적으로 시행할 방침이다.

현재 보험회사들은 보험금 청구시 제출되는 의료비 영수증 등을 통해 비급여 의료비 적정성을 확인하기 어려운 상황이다.

비급여 의료비 확인에 한계가 있어 보험금 관리가 어렵고, 이는 보험료 인상으로 전가되고 있다.

이로 인해 보험회사는 적극적인 보험금 지급 관리체계를 구축하고자 하는 유인도가 낮은 상황이며, 실제 일부 보험회사가 내년도 위험 인상률은 업계 평균(참조위험률)보다 10%p이상 높은 경우도 발생했다.

이에 금융위는 보험금 관리체계 마련을 일환으로 자동차보험 진료내역 심사체계를 참조, 보험회사가 비급여 의료비 적정성 확인을 강화하는 방안을 추진키로 결정했다.

즉 의료기관이 심평원에 진료내역을 청구하면, 심평원이 심사 후 의료기관·보험회사에 심사결과 통보한 후 보험회사가 의료기관에 보험금을 지급하는 방식으로 변경되는 것.

이러한 지급방식 변경을 위해 우선 법적근거를 마련할 예정이며, 가입자의 정보보호를 위한 보완방안 등도 함께 검토할 계획이다.

금융위는 "비급여 의료비의 청구내용 확인이 용이해져 불합리한 보험료 인상요인 억제에 기여할 것이며, 과잉진료도 줄어들 수 있을 것"이라며 "시행시기는 규정개정 및 판매 준비기간을 고려해 내년 초부터 단계적으로 시행, 내년 중 완료하겠다"고 밝혔다.

실손보험 심평원 심사 위탁 외에도, 내년 중으로 △실손의료보험 운영에 대한 법률 근거 마련 △자기부담금 10%에서 20%로 인상 △보험료 공시 강화 △보험료 인상에 대한 보험사 책임 강화 △보험료 관리체계 마련 등의 계획을 제시했다.

한편 심평원은 이번 금융위의 심사 위탁 계획에 대해 정부와의 논의를 거친 적이 있지만, 구체적으로 결정된 사안은 없다고 전했다.

의료계에서는 자보처럼 지나친 삭감으로 병원은 물론 환자진료에 손실을 가져올 것이란 우려가 제기됐다.

A의원 원장은 "그간 보험급여권 밖인 비급여에 대해서도 정부가 직접적으로 관리, 통제하려는 것 같다"며 "과잉진료에 대한 자정효과는 있겠지만, 그보다 더 큰 손실과 부작용이 예상된다"고 밝혔다.

이를 테면 환자-의사 간 신뢰 붕괴, 지나친 삭감으로 인한 실손보험 환자 기피 등 추후 발생되는 손실이 많아질 것이란 추측이다.
 

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