최근 전립선암 선별검사 기준인 '한국형 PSA 전문가 합의'가 공개됐다<본지 10월 13일자 보도>. 하지만 대표적인 비뇨기계 분야인 전립선 질환을 놓고 검사 및 치료 유용성 논란이 끊이지 않고 있다.

현재 전립선 질환 분야에는 크게 세 가지 핵심 쟁점이 있다.

조기 전립선암에서 PSA 선별검사의 실효성, 타부위로 전이가 진행된 거세저항성 전립선암(mCRPC)의 호르몬 치료 주기, 관리가 까다로운 전립선염의 접근방법이 그 주인공이다.

△ PSA 선별검사 유용성 여전히 미지수

먼저 조기 전립선암의 발견과 치료에서 PSA 선별검사 실효성은 여전히 논란이다.

특히 고령의 저병기 저위험 전립선암의 경우 혜택 여부를 알 수 없는 상황에서 확대 적용하는 문제에 대해서는 의견이 분분하다.

Lancet은 올해 8월 7일자 온라인판을 통해 PSA 선별검사의 유효성을 입증한 13년 추적관찰 연구결과를 게재해 PSA 검사가 전립선암 사망률을 유의하게 낮췄다면서도 과잉진단(overdiagnosis)에 대해서는 결론을 내지 못했다.

이런 상황에서 국내 합의안이 나왔지만 임상적 유용성이 있을지는 미지수다.

지난 9월 말 전립선 주간에 한국형 PSA 관리 전문가가 모여 검사 시작연령을 40대부터, PSA 수치를 3 이상으로 설정했다.

이는 현재 논란을 일정 부분 포용한 결과다. PSA 혈중농도가 전립선암의 조기발견에 유용한 지표이기는 하지만 특히 40대처럼 비교적 젊은 연령층에는 절대수치만 가지고는 진단이 어렵다는 점을 반영한 것. 

더불어 전립선암이 고령에서 발생률은 높지만 임상적 의미가 낮고, 젊은 연령층에서는 발생률은 낮지만 임상적 의의는 크기 때문에 보다 적극적인 환자 발굴이 중요하다는 결론이다.

△ 호르몬요법 불응 전립선암 대안 논쟁

두 번째로 전립선암 가운데 호르몬치료에 불응해 마땅한 표준치료가 없는 환자에서는 대안적 치료법에 논쟁이 있다.

골전이와 같이 타부위 전이가 진행된 예후가 나쁜 전립선암은 치료에 있어 더욱 고민이 따르기 때문이다.

이와 관련 호르몬 치료에 불응성을 나타내는 대표적 질환인 전이성 거세저항성 전립선암(mCRPC)에는 새로운 호르몬 치료제가 많이 등장했다.

미국식품의약국(FDA)의 승인을 받은 mCRPC 치료제를 살펴보면 전립선암 환자의 전반적인 생존율을 높이는 도세탁셀(docetaxel)을 필두로, 2010년에는 sipuleucel-T와 카바지탁셀(cabazitaxel), 2011년에는 아비라테론(abiraterone)과 엔잘루타마이드(enzalutamide)가 승인을 받았으며 라듐(radium)-223은 골전이 치료제로 허가를 받았다.

과거 호르몬요법이 안드로겐 수용체를 통한 세포 신호전달체계를 효과적으로 억제하지 못했지만 최근 사용되는 치료제들의 경우 얘기는 달라진다.

기존 치료제 대비 안드로겐 수치를 낮추고 안드로겐 수용체의 세포내 이동을 억제하는 등 수용체 자체를 목표로 하기 때문에 더욱 강력한 차단효과를 가지는 것이다.

하지만 최신 치료제들의 등장에도 치료 상황은 여전히 견해가 갈린다. 전립선암 환자의 안드로겐 차단요법(ADT)에서 간헐적 호르몬치료(IHT)가 표준치료로 적합한가에 상반된 의견이 나오는 것.

ADT는 테스토스테론 결핍을 유도해 이환율과  환자의 삶의 질에 영향을 준다.

때문에 상대적 위험성과 혜택을 긴밀히 따져봐야 하는데 간헐적 안드로겐 차단치료가 생존율에 있어 비열등하고 삶의 질 측면에서 비슷한 이점을 가졌다는 연구결과도 있지만 추후 해당 연구가 진행돼야 한다는 주장이 현재로서는 지배적이다.

국내 학계에서는 전반적인 호르몬 요법에 이견이 없지만 비용을 고려해야 하는 만큼 기간에 대해서는 적당한 답을 내리지 못하고 있는 상황이다.

△ 전립선염·CPPS 진단·치료 '골치'

전립선염을 치료하는 데 있어서 정확한 병인을 구분하는 것도 논란이 되고 있다.

전립선염은 전체 성인 남성의 15% 정도 유병률을 보이고 있으며 50대 이후는 발생이 급격히 증가해 서양의 경우 전체 환자의 절반 이상을 차지한다.

염증, 세균 감염 등의 주 증상을 치료하면 또 다른 증상이 발현돼 증상의 악순환이 만성적으로 이어져, 2차적인 우울증 증세를 호소하거나 심한 경우 자살 충동까지 느끼는 환자도 늘고 있다.

특히 만성골반통증증후군(CPPS) 환자는 원인을 명확히 알 수 없는 통증에 시달리다 보니 치료에 애로사항이 많다.

만성 전립선염의 병인을 전립선에서 검출된 세균과 염증에 국한하지 않고 외부적 요인까지 고려해야 하지만 대부분 항생제 처방이 주류를 이루고 있는 실정이다.

때문에 전 세계 학계는 전립선염 진단과 치료에 제시된 'UPOINT'를 적용하자는 움직임이 일고 있다.

UPOINT는 Urinary, Psychosocial, Organ specific, Infection, Neurologic, Tenderness의 앞글자를 따 만든 개념으로 근거, 증상을 객관화하고 점수화하는 것으로 진단적 접근부터 환자의 증상과 표현형태를 판단, 직접 치료하자는 전략이다.

향후 CPPS 치료는 이 진단 체계를 기반으로 한 기전 증명 임상이 다양하게 진행될 것으로 예상되고 있어 진료의 애로사항이 해결될 수 있을지 귀추가 주목된다.