새 한국형 이상지질혈증 치료지침이 드디어 베일을 벗었다. 한국지질·동맥경화학회(이사장 김치정, 중앙의대)는 지난 10월 25일 ‘이상지질혈증 치료지침 제정 공청회’를 열어 한국인 지질이상의 특성과 임상근거를 반영한 새로운 개정판의 일면을 선보였다. 공청회에 이어 유관학회와 각계각층의 의견수렴을 거쳐 올해 말 공식 발표될 예정이다.

지침은 1996년 첫 선을 보인 이래 두번째 개정판이자 세번째 정규집(3판)으로, 2009년 2판 수정보완판 이후 5년 만에 임상환경의 변화를 고스란이 담아낸 터라 학계의 지대한 관심을 받아 왔다. 특히 2011년과 2013년 발표된 유럽과 미국의 가이드라인이 이상지질혈증에 대한 관점과 치료전략 측면에서 차이를 보이며 임상현장의 혼선을 초래한 바 있어, 한국형 지침이 어떤 모양새를 취하고 어떻게 방향을 잡아 나갈지가 큰 관심사였다.

우선은 유럽 쪽에 더 무게를 둔 모습이다. 그러면서도 아직 제한적이기는 하지만 아시아 인종의 임상특성과 과학적 근거들을 십분 반영해 한국형 치료 권고안을 내놓았고, 이에 대한 명확한 논거도 제시하고 있다. 특히 (LDL-C에 집중하며 지질 목표치를 내려 놓는 등) 급진적인 변화를 꾀한 미국과 (고지혈증, 고중성지방혈증, 저HDL콜레스테롤혈증을 포괄하는) 이상지질혈증의 새로운 정의를 담아냈던 유럽, 그러나 서양인만을 대변해 온 이들 가이드라인 사이에서 지역특성에 맞는 독자적인 지침을 만들기 위해 고민한 흔적이 역력하다.

美 가이드 치료기준과 거리…목표치 고수
이러한 모습은 이상지질혈증의 치료기준과 약물선택 섹션에 그대로 투영됐다. 먼저 새 지침은 미국심장학회(ACC)·심장협회(AHA) 지질가이드라인이 LDL-C 목표치를 정하지 않고 4개 혜택군 그룹에 따라 고·중강도 스타틴을 사용토록 한 것과는 거리를 뒀다. 이상지질혈증의 치료기준에 있어 심혈관질환 위험인자 유무에 따른 위험도에 기반해 LDL-C 목표치를 차등 설정하는 틀을 유지한 것이다.

지침제정위원회 증거평가분과위원회 자료를 발표한 정창희 교수(울산의대)는 “미국 가이드라인을 따를 경우 치료가 고·중강도 스타틴에 집중되는데, 투약강도에 따른 지질강하 정도는 인종간·개인별 등 환자에 따라 차이가 크기 때문에 기존의 목표치를 없애고 일괄적으로 중등도 이상 용량의 스타틴을 투약하는 것은 근거가 부족하다”며 목표치 유지의 논거를 밝혔다. 또 “우리나라 환자에서 스타틴 저용량 또는 상용용량을 통한 LDL-C 강하의 정도가 서양인에 비해 높다는 연구결과들이 있고, 한국을 비롯한 아시아인에서 고강도 약제 투여의 이점 및 부작용에 관한 연구가 필요할 것으로 생각된다”는 설명이다. 여기에 “동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 7.5% 이상에서 1차예방을 위한 스타틴 투여를 규정했는데, 실제로 이 같은 기준이 아시아인에서는 심혈관질환 위험을 과대추정한다고 보고된 바 있어, 이를 아시아인에 적용하기 어려운 한계가 있다”는 설명도 논거로 활용됐다.

요약하면 △약물반응의 개인별 차이를 반영하지 않은 점 △아시아인에서 고용량 스타틴 투여에 따른 이점 및 부작용이 불확실한 점 △심혈관질환 위험도를 과대추정할 수 있는 점 등을 고려했을 때 미국 가이드라인의 치료기준을 국내에 적용하는 데에 문제가 있을 수 있다는 것이다. 하지만 새 지침은 스타틴 투여의 유용성이 증명된 기저에 심혈관질환이 있거나 이에 상응하는 위험인자가 있는 환자에서는 적극적으로 스타틴 투여를 시작하는 것이 바람직하다는 점 또한 명확히 했다.