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외과 수술에서 타코실®을 이용한 효과적인 지혈Minimally Invasive Hemostasis with Tachosil®
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[0호] 승인 2014.11.21  09:32:17
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좌장 조덕곤
가톨릭의대 교수
성빈센트병원 흉부외과
최근 개최된 대한흉부심장혈관외과학회 제46차 학술대회에서 '외과 수술에서 타코실®을 이용한 효과적인 지혈'를 주제로 심포지엄이 진행됐다. 조덕곤 교수(가톨릭의대)가 좌장을 맡고 김용희 교수(울산의대)의 강연 후에 질의응답이 이어졌다. 본지는 이날의 강연 및 질의응답을 요약 정리했다.








외과 수술에서 타코실®을 이용한 효과적인 지혈 

   
김용희
울산의대 교수
서울아산병원 흉부외과
혈액 응고 연쇄 반응
혈액 응고 연쇄 반응은 크게 세 과정인 X 인자 활성화 반응, thrombin 형성반응, fibrin polymer 형성 반응으로 구분한다.

첫 번째 주요 반응인 X 인자 활성화는 혈액응고 인자들이 외인성 경로(extrinsic pathway)와 내인성 경로(intrinsic pathway)의 활성화에 관여하면서 이뤄진다. 외인성 경로는 손상된 조직에서 방출된 조직인자(tissue factor, factor III, thromboplastin)에 의해 시작된다. 방출된 조직인자는 VII 인자를 활성화시켜 TF-VIIa 복합체, VII 및 X 인자의 활성화가 이루어진다. 내인성 경로는 혈관손상으로 방출된 XII 인자의 활성화로 인해 시작되며, XI, IX 및 VIII 인자의 연쇄적 반응을 통해 활성화된 VIIIa 인자가 칼슘 이온 및 인지질(phospholipids)과 결합해 X 인자를 활성화한다.

두 번째 주요 반응은 활성화된 X 인자가 prothrombin을 활성화시켜 thrombin으로 전환되는 thrombin 형성반응이다. 세 번째 주요반응은 thrombin이 fibrinogen (factor I)을 분해해 fibrin monomer로 만들고 이 monomer들이  polymerization된다. 그 후 불용성 섬유소인 혈전(blood clot)을 형성해 혈소판(platelet)과 함께 터진 혈관벽을 막아 최종적으로 지혈이 완료된다. 이 과정에서 fibrin stabilizing factor 및 칼슘 이온이 필요하다(Korean Journal of Pediatrics Vol. 47, No. 10, 2004)<그림 1>.

   
 
지혈제는 이러한 혈액 응고 연쇄 반응의 마지막 단계와 비슷한 작용 기전을 갖는다. 즉 수술 시 발생하는 출혈 부위에서 혈전을 축적시켜 혈액 응고를 촉진한다.

타코실®의 작용 기전
타코실®은 fibrinogen과 thrombin으로 코팅된 콜라젠 패치(collagen patch) 형태의 지혈제로, 외과 수술 및 창상 등의 상처의 출혈을 억제하고 피부의 재생을 돕는다. 구성 성분으로 collagen 2.1 ㎎, human fibrinogen 5.5 ㎎, human thrombin 2.0 IU, riboflavin 18.2 ㎍이 포함되며, 약물이 도포된 황색 면을 상처 부위에 압착시켜 사용한다. 타코실®은 기존의 치료법으로 조절할 수 없는 경우의 출혈 및 담즙, 림프, 액, 공기 누출 등의 봉쇄에 사용이 가능하다.

작용 기전은 혈액 응고 연쇄 반응과 유사하다. 상처에 부착된 타코실®의 약물층으로부터 응고 인자(coagulation factor)가 분비되면 fibrinogen이 fibrin으로 전환된다. 이 때 thrombin이 함께 작용한다. 이후 fibrin monomer가 polymerization되면서 혈전을 형성하며 혈액 응고가 완결된다<그림 2>.

   
 
타코실®은 콜라젠 패치 부위에서 fibrin의 접착 및 혈전 생성을 유도해 출혈 부위에서 패치가 잘 부착할 수 있도록 해준다. Fibrinogenesis가 완료되면 접합 부위와 조직 사이에 고정막을 형성한다. 본 제 사용 3분 전에 식염수에 침윤시킨 뒤 사용할 경우 마른 상태에서 사용할 때 보다 2.5배 더 높은 신장성(extensibility)을 나타내며, 기침 등과 같은 격렬한 움직임에도 잘 부착되며 특히 실질 조직(parenchymatous tissue)의 관리에 매우 효과적으로 적용 가능하다.

임상 연구 결과
120명의 환자를 대상으로 무작위 배정으로 진행된 임상 연구에서 심혈관질환 수술에서 기존의 지혈용 플리스(fleece)와 타코실®의 상처 지혈 효과를 비교했다. 연구 결과, 기존 플리스보다 타코실®을 사용했을 때 더 효과적으로 출혈을 억제했다. 즉 부착 후 3~6분 이내에 신속한 지혈 효과를 나타냈으며, 안전성 및 내약성 측면에서도 타코실®의 우수성이 입증됐다(Eur J Cardio Thora Surg 2009:36:708-14)<그림 3>. 이러한 타코실®의 효과는 미식품의약국(food and drug administration, FDA)에서도 승인된 바 있다.

   
 
여러 편의 무작위배정 임상 연구를 대상으로 체계적 분석(systemic review)한 결과가 2014년에 발표됐다. 분석 결과 기존의 지혈제 대비 타코실®의 우월한 지혈 효과가 입증됐다. 총 119명의 간 수술 환자를 대상으로 지혈까지 소요되는 시간(time to hemostasis)을 비교한 결과, 타코실® 사용시 3.6분, argon coagulator 사용 시 5.0분으로 나타났다(Fischer et al., 2011). 신장 수술의 경우 타코실® 사용시 5.3분, 기존의 지혈 방법 사용시 9.5분으로, 타코실®의 신속한 지혈 효과를 확인할 수 있었다(Siemer et al., 2007).

또한 심장, 간, 폐 및 신장 수술에서도 타코실®의 수술 후 합병증(complication) 및 입원 기간(hospital length of stay)의 유의한 감소 효과가 입증됐다. 즉, 폐 수술에서 수술 후 합병증인 air leaks의 발생률을 살펴보면 타코실®의 경우 4.7일, 기존 지혈제의 경우 10일로 나타났다(Filosso et al., 2013). 또한 신장 수술 후 발생한 tract complication의 발생률을 관찰한 결과 타코실®은 2%, 기존 지혈제는 25.5%의 합병증 발생률을 보였다(p<0.001)<표>.

   
 
췌장 이식 수술시 intra-abdominal infection의 발생률을 비교한 연구 결과 타코실 투여군에서는 0%, 기존의 지혈 요법(standard technique)을 사용한 군에서는 32%의 감염 발생률을 나타냈다(p=0.003)(Padillo et al., 2010). 한편 심장 수술에서 입원 기간을 살펴본 결과 타코실®의 경우 6.2±0.4일의 입원 기간을, 기존 지혈제의 경우 8.9±3.3일의 입원기간을 나타내 타코실®의 입원 기간 감소 효과를 통계적으로 유의하게 입증할 수 있었다(p=0.01)(Vasc Health Risk Manag 2014:10:569-75).

응용 범위
호흡-소화(aerodigestive) 수술에서 사용된 타코실®은 aerostases를 개선시키며, 본 제의 유연성 및 강력한 부착성을 이용해 기관(organ)을 고정시킬 수 있다. 이를 통해 봉합 부위를 안전하게 차폐시켜 고정하며, 신속한 수술 부위의 치유와 회복을 돕는 효과가 있다. 그 밖에도 비장, 간, 이자, 폐실질(pulmonary parenchyme)의 손상, 소화관, 기도의 맥관 문합, 골절 부위의 출혈에도 타코실®을 이용할 수 있다.

주의사항
홍조, 오심, 저혈압, 빈맥 및 anaphylactic shock의 발생 가능성이 있는 경우, 상처 부위가 감염된 경우 및 심방 세동, 흉막 누수(pleural effusion) 혹은 발열을 나타내는 환자의 경우는 사용시 유의해야 한다. 상황에 따라 부착 부위에 알레르기나 소양감 등이 유발될 수 있다.

결론
타코실®은 수술 시 출혈을 신속하게 효과적으로 억제하며, 조직에 강력하게 흡착해 혈액 응고 작용을 촉진해 수술 부위의 봉쇄와 회복을 돕는다. 본 제는 출혈 부위에서 fibrinogen이 fibrin으로 전환되는 과정을 촉진하므로 혈액 응고 연쇄반응에 장애가 있는 환자 혹은 헤파린을 투여받는 환자에게도 적용 가능하며, 개봉 후 바로 사용할 수 있는 안전한 지혈제로 현재 임상 현장에서 널리 사용되고 있으며 추후 응용 가능성이 증가할 것으로 기대된다.

Q&A

Q. 타코실®로 출혈이 조절된 상처 부위에 부착된 타코실®을 제거한 경우에도 지혈 효과가 지속되는지 알고 싶습니다. 또한 본 제를 사용하는 tissue replacement 수술에서 혈관 신생(neovascularization)의 성공 여부가 궁금합니다.

A. 수술 도중 상처 부위에서 본 제를 제거해도 지혈이 계속 성공적으로 유지됩니다. 출혈이 발생한 부위가 수술의 진행을 방해하는 경우에도 타코실®을 사용해 수술을 성공적으로 마무리할 수 있었습니다. 이는 수술 부위에 강한 접착력을 나타내는 특성상 재출혈이 거의 발생하지 않기 때문이라고 생각됩니다. 타코실®은 패치제 형태이지만, 출혈 부위에 효과적으로 부착해 새로운 arterial wall을 형성해주는 효과가 있는 것으로 여겨집니다. 한편 본 제는 수술 부위의 봉합(sealing)을 주 목적으로 하기 때문에 혈관 신생과는 관련이 낮다고 생각합니다.

Q. 감염 위험이 높은 경우, 혹은 수술 도중 arterial bleeding이 발생한 경우 본 제를 적용하신 경험이 있는지 궁금합니다. 

A. 감염 위험이 높은 경우 및 bronchial artery와 같이 압력이 높은 혈관에서 출혈이 발생한 경우 타코실®을 적용하기에 다소 어려운 점이 있을 것 같습니다. 이러한 상황에서 여러 개의 타코실®을 사용하는 경우에 지혈이 가능하나 대부분 1차 봉합을 우선으로 하는 것이 권장됩니다.   

Q. 본 제를 장기적으로 방치할 경우 어떤 현상이 발생하는지 궁금합니다.

A. 장기간 방치시에도 그 효과는 유지되며, 조직에 흡수된 표면에 새로운 조직이 형성되는 것으로 알고 있습니다.
  
정리·메디칼라이터부

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