[AHA 2014]이중항혈소판요법(DAPT)을 언제까지 쓸 것인가에 대한 답이 나왔다.

올해 미국심장협회(AHA) 연례학술대회 Late-Breaking Clinical Trials(LBCT) 첫 번째 세션에서는 관상동맥 스텐트 시술 후 스텐트 혈전증과 출혈 위험도를 낮추기 위한 이중항혈소판요법(DAPT)의 시행기간에 초점을 맞춘 연구들이 발표됐다.

그 중 5개 국가에서 2만 5000여명을 대상으로 한 대규모 무작위 임상인 DAPT 연구에서 경피적관상동맥중재술(PCI)후 DAPT 12개월 시행군보다 30개월까지 연장해서 시행한 환자군의 스텐트 혈전증 및 주요심혈관·뇌혈관사건(MACCE) 위험도가 유의하게 낮은 것으로 나타났다.

연구주요저자인 미국 브리검여성병원 Laura Mauri 박사는 "유럽심장학회(ESC) 가이드라인에서는 PCI 후 6개월 또는 12개월, 미국 가이드라인에서는 12개월의 DAPT을 권고하고 있지만, 이번 연구에서는 12개월 이상 시행했을 때 예방효과가 더 큰 것으로 나타났다"고 정리했다.

이번 연구에서는 DAPT 연구 등록환자 2만 5682명 중 DES 시술을 받은 환자 2만 2866명을 선별 후 9961명을 무작위 배정해 DAPT 시행기간에 따른 스텐트 혈전증 및 MACCE(사망, 심근경색증, 뇌졸중) 예방효과와 출혈, 모든 원인으로 인한 사망률 등 안전성을 비교했다.

환자들은 12개월동안 오픈라벨로 아스피린과 티에노피리딘계 제제인 클로피도그렐이나 프라수그렐을 추가한 병용요법을 시행받았고, 12개월째 주요출혈, 심혈관사건 재발이 없었던 환자 9961명을 아스피린 + 티에노피리딘계 제제 또는 아스피린 + 위약 병용군으로 분류해 18개월동안 추가적으로 관찰을 진행했다. 종료점 평가는 약물중단 후 3개월째 시행했다.

환자들의 평균 연령은 62세였고, 25%가 여성이었으며, 당뇨병 동반률은 31%이었다. 또 무작위 배정 환자들 중 51%는 1개 이상의 스텐트 혈전증 위험요소를 동반하고 있었다(급성관상동맥증후군 26%, 급성ST분절상승 심근경색증 11%, 혈전 관련 병변 12%).

약물용출 스텐트(DES)의 약물별로 구분했을 때 47%는 에버롤리무스, 27%는 파클리탁셀, 13%는 조타롤리무스, 11%는 실로리무스 DES로 시술받았다.

항혈소판제 전략에서는 65%가 클로피도그렐, 35%가 프라수그렐을 처방받았다. 양군 간 스텐트 시술길이는 27.7mm, 27.4mm로 차이가 없었다.

분석결과 12개월부터 30개월까지 DAPT를 시행한 군은 위약군 대비 스텐트 혈전증 위험도가 71% 낮았고(0.4% vs 1.4%), MACCE 발생률도 각각 4.3%, 5.9%로 30개월군이 29% 낮았다.

스텐트 혈전증 예방 효과는 75세 이상 고령, 스텐트 혈전증 위험요소, 클로피도그렐 또는 프라수그렐, 스텐트 약물 종류에 상관없이 일관된 경향을 보였다. 하지만 여성, 당뇨병 동반환자에서는 혜택정도가 적었다.

MACCE 분석에서도 전반적으로 일관된 효과를 보였지만 고령, 당뇨병, 클로피도그렐, 조타롤리무스, 에버롤리무스 스텐트에서는 효과가 낮았다.

세부적으로 심근경색 위험도는 53%, 비스텐트혈전성 심근경색 위험도는 41%로 DAPT 30개월군의 예방효과를 보였다.

단 출혈에서는 중증도~중증 출혈이 2.5% vs 1.6%로 DAPT 30개월군이 높았고, 모든 원인으로 인한 사망률은 2.3% vs 5%로 차이를 보였다. 이에 Mauri 박사는 "외상과 암이 모든 원인으로 인한 사망률 상승의 원인으로 고려되고 있고, 양 군에서 새로운 암발생률의 차이는 없었다. 또 회귀분석에서 양군에 등록된 환자들의 암유병률이 차이가 있을 수 있는 것으로 나타났다"고 부연했다.

Mauri 박사는 "이번 연구에서 DAPT 장기간 전략이 심장발작과 혈전증 예방에 효과적인 것으로 나타났지만, 임상현장에서는 환자들의 개별적인 위험도를 고려해 DAPT를 시행해야 한다"고 당부했다.

한편 이번 연구에서 주요 출혈 병력이 있는 환자들은 스텐트 시술 이전 또는 치료 1년 내에 배제해 항혈소판요법에 내인성이 있는 환자들만 대상으로 했다는 점과 장기간 효과 및 안전성 평가를 목적으로 했음에도 33개월째 추적관찰을 중단했다는 점이 제한점으로 꼽혔다.

DAPT 연구는 발표와 함께 NEJM 온라인판에 게재됐다.