ESC·EACTS 심근 재관류술 가이드라인 2014 

 

유럽심장학회(ESC)와 유럽심장흉부외과학회(EACTS)가 최근 심근 재관류술 가이드라인 업데이트를 발표했다.

2010년 판 이후 4년 만에 진행된 이번 업데이트판에는 관상동맥우회로술(CABG)과 경피적관상동맥중재술(PCI) 분야의 최신 근거들이 반영돼 있다. 분량도 2010년 판보다 2배로 늘어났다.

심부전 및 심인성 쇼크 환자의 재관류술 부분이 별도의 챕터로 구분됐으며, 하위 환자군에 대한 비중도 높여 당뇨병, 만성 신장질환, 판막중재술, 말초동맥질환, 부정맥 등 환자분류를 별도의 챕터로 확장분류해 권고사항을 제시하고 있다.

이런 변화의 한 축에는 항혈전치료도 자리하고 있다. 대표적인 부분은 비ST분절상승 급성관상동맥증후군(ACS) ST분절상승 심근경색(STEMI)으로, 각 상황별 항혈전 치료전략을 기존에 간략하게만 제시했던 것에서 세부적으로 기간과 임상적 상황에 대한 설명을 더해 한눈에 알아볼 수 있도록 했다.


■안정형 관상동맥질환


PCI가 예정된 안정형 관상동맥질환에 대한 항혈전치료 권고사항은 기존 선택적 PCI 환자의 항혈전치료 부분이 확대 개편된 부분이다.

가장 눈에 띄는 부분은 항혈소판치료를 전치료(pretreatment), PCI 중(during PCI), 시술 후(afer stenting)로 분류해 권고사항을 제시한 것.

전치료에서는 클로피도그렐이 주요 전략으로 꼽혔다. PCI 시술 최소 2시간 전에 클로피도그렐 600mg을 투여하도록 했고(권고등급 Ⅰ, 근거수준 A), 안정형 관상동맥질환 고위험군에게도 클로피도그렐 전치료를 시행할 할 것을(Ⅱb. C) 권고했다. 기존 6시간 이상 전에 300mg 로딩 용량에 대한 내용은 제외됐다. 게다가 클로피도그렐 75mg 유지요법을 시행하고 있는 환자들도 PCI  시행 전 600mg 로딩 용량을 추가로 투여하도록 했다(Ⅱb, C).

PCI  중 항혈소판치료에서는 선택적 스텐트 시술 전 아스피린을 투여하고(Ⅰ, B), 전치료를 받지 않았을 경우 경구용 아스피린 150~300mg(정맥투여 아스피린 80~150mg)을 투여하도록 구체화 됐다(Ⅰ, C).
이외 클로피도그렐(로딩 용량 600mg, 유지용량 75mg)을 선택적 스텐트 시술에 투여할 수 있고(Ⅰ, A) GP Ⅱb/Ⅱa 길항제는 긴급 스텐트(bail-out) 시술 시에만 고려하도록 한 부분(Ⅱa, C)은 이전 가이드라인과 동일하다.

스텐트 시술 후에서는 이중항혈소판요법(DAPT) 기간을 상황별로 권고했다. 베어메탈스텐트(BMS)의 경우는 1달 이상(Ⅰ, A), 약물용출스텐트(DES)는 6개월동안 DAPT를 시행하되(Ⅰ, B) DES 시술 후 출혈 위험도가 높을 떄는 DAPT 기간을 6개월 미만으로 고려할 수 있다는 내용을 권고했다(Ⅱb, A). 또 허혈 위험도가 높고 출혈 위험도가 낮은 환자에서는 6개월 이상 DAPT를 고려할 수 있다(Ⅱb, C)는 내용도 제시했다.

항응고치료에서는 미분획헤파린 70~100U/kg(Ⅰ, B), 에녹사파린 0.5mg/kg 정맥투여(Ⅱa, B)는 동일하게 권고됐고, 여기에 더해 비발리루딘에 대한 내용이 추가됐다. 헤파린 유발성 혈소판 감소증이 발생했을 경우 비발리루딘을 시술 후 4시간 동안 1.75mg/kg/hour 투여 후 0.75mg/kg 정맥투여(bouls)를 권고했고(Ⅰ, C), 출혈 고위험군에게 시술 중 비발루비딘 1.75mg/kg/hour 투여 후 0.75mg/kg 정맥투여(bouls) 하도록 했다(Ⅱa, A).

■ 비ST분절상승 급성관상동맥증후군
- 항혈전제 전치료 권고사항 삭제

ST분절상승 급성관상동맥증후군(NSTE-ACS) 환자 권고사항의 1차 단독약물은 여전히 아스피린이다.

아스피린은 금기사항이 없는 모든 환자에게 투여하고 경구 로딩 용량은 150~300mg(정맥투여 80~150mg)으로, 치료전략에 상관없이 장기간 75~100mg를 유지용량으로 투여토록 했다(Ⅰ, A). 지난 가이드라인에 비해 관련 근거들이 더욱 공고해진 모습이다(2010년 가이드라인 근거수준 C).

특히 업데이트된 가이드라인에서는 항혈전제의 전치료(pretreatment)에 대한 권고가 삭제되고 항혈소판제와 아스피린 병용으로 12개월 이상 투여를 권고하고 있다.

신규 항혈소판제제인 프라수그렐과 티카그렐러는 2010년 가이드라인에 이름을 올렸지만, 이번 업데이트를 통해 프라수그렐은 권고등급과 근거수준이 상향 조정됐고(2010 Ⅱa, B) 두 약물 모두 아스피린과 병용으로 12개월 이상 투여해야 한다는 상세설명이 추가됐다.

세부적으로 프라수그렐은 금기사항이 없는 이들 중 관상동맥의 해부학적 상태가 확인된 환자에게 로딩 용량 60mg, 1 1 10mg으로 투여하도록 권고됐고(Ⅰ, B), 티카그렐러는 금기사항이 없는 환자들에서 중간~높은 허혈성 사건 위험도가 있는 환자에게 로딩용량 180mg, 1 2 90mg을 투여토록 했다. 클로피도그렐을 포함해 초치료 전략에 영향을 받지 않는다는 점도 언급됐다(Ⅰ, B).

반면 클로피도그렐은 프라수그렐이나 티카그렐러를 투여하지 못할 경우 로딩 용량 600mg, 1 75mg 전략으로 활용하도록 해(Ⅰ, B) 신규 약물들에게 많이 자리를 내준 모양새다.

GPⅡb/Ⅱa 길항제는 NSTE-ACS에서도 응급 스텐트 시술이나 혈전성 합병증이 발생했을 때만 고려토록 했고(Ⅱa, C), 관상동맥의 해부학적 상황이 확인되지 않은 환자에서는 전치료 전략으로 권고하지 않았다(Ⅲ, A). 같은 환자군에게 프라수그렐도 전치료 전략으로 사용하지 않도록 했다(Ⅲ, B).

항응고치료는 항혈소판치료와 병용으로 시행해야 한다는 원칙을 우선적으로 밝혔고(Ⅰ, A), 허혈·출혈 위험도, 효과-안전성 프로파일을 평가해 약물을 선택할 것을 당부했다(Ⅰ, C). 지난 가이드라인과 같은 맥락에서 비발리루딘(시술 후 4시간 1.75mg/kg/hour, 0.75mg/kg 정맥투여(bolus) 전략)은 미분획헤파린 + GPⅡb/Ⅱa 길항제 요법의 대체 전략으로 권고했다(Ⅰ, A)

이 외 항응고제에 대해서도 추가적인 설명을 제시했다. 미분획헤파린의 경우 비발리루딘 대체 항응고제로 사용할 수 있고(Ⅰ, C), 폰다파리눅스(1 2.5mg)를 투여받는 환자에게 85IU/kg, GPⅡb/Ⅱa 길항제와 함께 투여할 경우 60IU/kg를 투여할 수 있다(Ⅰ, B)고 권고했다.

에녹사파린에 대해서는 피하투여 에녹사파린을 전치료 전략으로 시행했을 경우 PCI 시술에 대한 항응고제로 고려할 수 있다(Ⅱa, B)고 설명했다. 한편 미분획헤파린과 저분자량헤파린의 교차투여는 권고하지 않는다(Ⅲ, B)는 점도 가이드라인에서 언급하고 있다.

ST분절상승 심근경색 환자
- 최초 방문 시 P2Y12 억제제 투여

ST분절상승 심근경색(STEMI) 환자에 대한 항혈전 치료전략은 NSTE-ACS와 유사하다. 항혈소판전략에서 아스피린을 전반적으로 권고한 부분(Ⅰ, A), 아스피린 + P2Y12 억제제 병용요법을 12개월 권고한 부분도 동일하다.

세부적으로 프라수그렐(로딩 용량 60mg, 11 10mg)과 티카그렐러(로딩 용량 180mg, 1 2 90mg)를 금기사항이 없을 때 우선적으로 아스피린과 병용토록  한 내용(Ⅰ, B), 프라수그렐이나 티카그렐러를 투여할 수 없을 때 클로피도그렐(로딩 용량 600mg, 1 75mg)로 대체하도록 한 내용(Ⅰ, B)도 마찬가지다.

단 모든 STEMI 환자들이 최초로 의료기관을 방문했을 때  P2Y12 억제제를 투여해야 한다(Ⅰ, B)는 내용이 더해졌고, PCI 예정인 고위험군 환자에 대해서는 GPⅡb/Ⅱa 길항제의 상향 사용(upstream use)을 고려할 수 있다(Ⅱb, B)는 내용이 추가됐다. 이전 가이드라인에서는 GPⅡb/Ⅱa 길항제의 상향 사용을 권고하지 않았었다(Ⅲ, B).

항응고치료 전략도 큰 틀에서는 항혈소판치료와 병용하도록 한 부분(Ⅰ, A)과 허혈 및 출혈 위험도, 효과-안전성 프로파일을 평가해 약물을 선택하도록 한 내용(Ⅰ, C) NSTE-ACS와 같다.

비발리루딘은 시술 후 4시간까지 1.75mg/kg/hour 정맥투여(infusion)하고 0.75mg/kg을 정맥투여(bolus) 하는 것으로 권고돼(Ⅱa, A) 지난 가이드라인 대비 권고등급은 하향조정됐다(Ⅰ, B).

반면 에녹사파린에 대해서는 GPⅡb/Ⅱa 길항제 투여 여부에 상관없이 0.5mg/kg 정맥투여 한다(Ⅱa, B)는 내용이 추가됐다. 

■ 전문가가 본 가이드라인 2014

 

- “프라수그렐 약물발현 효과 빨라...ACS-PCI 환자 예후 개선 기대
- 권현철 성균관의대 교수

이번 ESC/EACTS 가이드라인에서 비ST분절상승 급성관상동맥증후군(NSTE-ACS) 환자 중 경피적관상동맥중재술(PCI)이 예정된 환자에게 아스피린 단독전략과 함께 아스피린 + 신규 항혈소판제제인 프라수그렐과 티카그렐러 전략을 권고하고 있다. 클로피도그렐 + 아스피린 병용요법은 프라수그렐이나 티카그렐러를 투여하지 못할 경우에만 고려하도록 했다.

이에 대해 성균관의대 권현철 교수(삼성서울병원 순환기내과) "가이드라인에서는 프라수그렐이 TRITON-TIMI38 연구를 통해 급성관상동맥증후군(ACS) 환자에서 클로피도그렐 대비 심혈관 사건 예방효과를 입증했고, 티카그렐러도 PLATO 연구를 통해 예방효과를 보였다고 설명하고 있다"고 말했다.

이와 함께 권 교수는 관상동맥의 해부학적 상황이 확인되지 않은 환자에게 프라수그렐을 투여치 않도록 권고한 부분에 대해 "프라수그렐이 클로피도그렐 대비 약효발현이 빠르기 때문에 전치료 없이도 관상동맥의 해부학적 상태를 확인하고 PCI를 결정한 후 약물을 투여해도 충분한 효과를 기대할 수 있기 때문에 전치료 전략을 고수할 필요는 없다고 생각한다"고 의견을 밝혔다.

ST분절상승 심근경색(STEMI) 환자에서도 PCI가 예정된 환자에게 아스피린 단독요법과 함께 아스피린 + 프라수그렐, 티카그렐러를 권고하고 있다. 특히 프라수그렐의 경우 TRITON-TIMI38 연구의 STEMI 환자 대상 하위분석에서 임상적 종료점의 유의한 혜택을 입증했다.

이에 권 교수는 "실제 응급실에서도 STEMI 환자에게 최대한 빠른 시간 안에 프라수그렐을 투여해 90분 이내에 PCI를 진행할 경우 환자의 예후 개선을 기대할 수 있다고 본다"고 전망했다.

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