전 세계가 강력한 규제책을 앞세워 흡연과의 전쟁에 나서고 있다.

우리나라도 최근 담뱃값 2500원 인상 내용을 담은 정부의 금연종합대책이 발표됐다. 이후 금연클리닉을 찾는 발걸음이 크게 늘고 있다.

금연 약물요법에 대한 관심이 다시 높아지면서, 대한가정의학회 추계학술대회에서도 금연치료 세션을 최초로 마련하기도 했다.

이에 업데이트된 내용을 중심으로 금연약물의 효과와 부작용을 살펴보고 심혈관 및 정신건강질환을 동반한 환자에서 약물 사용 시 주의할 점에 대해 알아봤다.

■ 니코틴대체요법
금연치료 선호 1위 패치·껌 등 용량별 사용

일반적으로 장기간 금연 성공률을 올리기 위한 1차 약물에는 부프로피온, 바레니클린, 니코틴 대체요법(NRT)이 있다.

NRT는 담배에서 발생하는 발암물질이나 다른 독성물질에 노출되지 않고 금단증상(불안, 긴장, 불면증, 감각이상, 집중장애 등)을 줄여 금연성공률을 높이는 데 목적을 두고 있다.

보통 △ 하루 10개비 이상의 흡연자 △아침 기상 후 30분 이내에 담배를 피우는 성인 △니코틴 의존도 척도에서 중등도(4점) 이상 △과거 금연시도에서 금단 증상이 심했던 흡연자에게 시행된다.

단 활동성 소화성궤양환자, 급성 심근경색후 2주이내, 불안정성 협심증, 심한 부정맥 환자, 최근 뇌중풍을 동반한 경험이 있는 흡연자는 사용을 삼가야 한다.

임산부와 수유부, 18세 미만 소아청소년 역시 NRT 사용이 금기시 되고 있지만 아직 안전성·유효성이 확립되지 않았고 일부 연구에서는 큰 부작용이 없는 것으로 보고됐다. 하지만 임산부의 경우 신진대사 항진으로 인해 니코틴 분해가 빨라져 일반적인 NRT로는 금연 효과가 없다.

NRT 종류로는 지속형 패치, 속효성 껌 혹은 사탕이 있는데, 이 중 니코틴 패치는 16시간 지속형과 24시간 지속형이 있다. 패치는 사용 기간이 8~12주로 하루 10개비 이상인 경우 4주간 21mg, 그다음 2주는 14mg, 다음 2주는 7mg을 사용한다. 10개비 이하이거나 체중이 45㎏ 미만이면 6주간 14mg 다음 2주간 7mg을 선택하는 것이 좋다.

다만 NRT를 사용한 흡연자 가운데 적용부위의 피부반응(홍반, 가려움 등)이 발생하는데 대개 약 50%까지 자연적으로 소실되고 불면증, 감기 몸살 증상이 동반되기도 한다. 따라서 불면증이 생기면 16시간 작용제를 사용하고 매일 아침 기상 후 새로운 패치를 몸에 돌려가면서 붙이도록 한다.

니코틴 껌은 패치에 비해 농도증가 속도가 빠르고 작용시간이 짧아 약제 사용량을 조절할 수 있는 것이 특징이다. 사용 기간이 12주로 패치보다는 비교적 긴 편에 속한다. 하루 25개비 이상인 경우 4mg, 하루 25개비 미만인 경우에는 2mg을 사용하고, 처음에는  1~2시간마다 1개씩 사용하고 점차 줄이면 된다.

마지막으로 4mg 니코틴 사탕은 기상 후 30분 이내에 흡연을 개시하는 중등도이상 니코틴 의존도 흡연자에 처방한다. 반면 2mg 사탕은 모든 흡연자에게 기본적으로 사용할 수 있다.

껌보다는 사용 기간이 3~6개월로 길고 하루에 최대 25개까지 사용이 가능하다는 장점이 있다. 기상 후 첫 담배까지 시간이 30분 미만이면 4mg, 30분이 넘으면 2mg 사용하고 처음에는 껌과 동일하게 1~2시간마다 1개씩 복용해 점차 줄여가도록 한다.

NRT는 환자의 특성에 따라 기타 약물을 이용한 맞춤형 치료전략을 계획할 수 있다. 여기에는 단독 및 병용요법이 있는데 △NRT 패치+NRT 껌(사탕) △NRT 패치+부프로피온 △NRT 패치+바레니클린의 병용요법이 주로 쓰인다.

△약 4주간 NRT에 대한 반응(금연효과)을 본 후 실패 혹은 충분치 않다고 판단되는 흡연자 △단독요법 와중에도 강력한 흡연갈망이 하루 1번 정도 심하게 올라와서 견디기 힘들다고 호소하는 흡연자 △과거 금연시도 횟수가 많았거나 단독요법으로 불충분했던 흡연자에게 최우선적으로 시행된다. 단 과거 금연실패가 약물 때문이 아니라 환자의 책임감 부족인 경우는 제외한다.

■ 부프로피온
경련 위험 있어 정량 초과 사용 금해야

부프로피온(Bupropion)은 토파민과 노르아드레날린성을 가진 항우울제로 개발됐으나 금연치료제로도 함께 쓰이고 있다.

경구로 복용이 가능한 부프로피온은 우울 혹은 우울증 병력이 있거나 초기 체중증가의 억제를 원하는 경우, 니코틴 패치에 부작용이 있거나 NRT가 실패했을 때 우선적으로 처방한다.

약물요법은 7~12주라는 기간을 정해놓고 첫 3일간 아침에 1일 150mg 복용 후 4일째 저녁에 한 알을 추가한다. 이후 아침 저녁으로 한 번에 한 알, 하루 두번씩 복용한다. 단 경련과는 용량의존적 관계가 있어 정해진 용량을 초과하지 않아야 한다.

금연효과를 최대로 하기 위해서는 금연은 8일째 이후 또는 늦어도 2주 이내부터 시작해야 한다. 또 환자 가운데 우울 등의 정동장애가 개선되는 효과를 보인다면 더 장기간 사용하는 것도 고려해볼 만하다.

하지만 △과민반응이 있거나 발작 이상 또는 발작 병력이 있는 환자 △중추신경계 종양 및 뇌질환이 있는 환자 △알코올 또는 진정약물(벤조디아제핀을 포함)을 갑자기 중단한 환자 △대식증 또는 신경성 식욕부진을 현재 또는 이전에 진단받은 환자에서는 사용을 금한다. 또 모노아민 산화효소억제제(MAO 억제제)를 투여한 환자라면 약물 복용을 중단한 후 최소 14일이 경과한 뒤에 치료를 시작해야 한다.

■ 바레니클린
단일 요법으로 금연효과 가장 우수

바레니클린(Varenicline)은 경구 금연보조의약품으로 단일요법 중 최고의 치료효능(12주 성공률 44%)을 보인다. 금연 개시일을 정하고 개시일 1주일 전에 투약을 시작해 하루 0.5mg부터 복용하고 이후 용량을 적정(titration)한다.

구체적으로는 금연 예정일 1주일 전부터 0.5mg 알약을 오전에 3일간 복용, 이후 4일간 0.5mg 하루 두번으로 용량조정기를 거쳐 금연개시일부터 1mg 알약을 하루 두 번 복용한다.

최소 12주간 사용해 24주까지 연장할 수도 있고 식후에 충분한 물과 함께 복용하고 부작용을 견디기 힘든 환자는 용량을 1mg으로 낮출수 있다.

하지만 효능을 인정받은 바레니클린도 부작용은 있다. 시판 후 조사에서 기분과 행동의 변화 자살충동 유발 등의 심각한 부작용이 일부에서 관찰된 것.

2008년 미국식품의약국(FDA)은 우울한 기분, 초조, 행동변화, 금단증상과 무관한 자살충동, 자살시도가 관찰된다고 경고하기도 했다. 2011년 6월에도 캐나다 의사협회지에 실린 메타분석에서 바레니클린 투여와 심각한 심혈관 질환의 발생 사이에 연관성을 제기해 논란이 됐다.

반면 약물과 관련한 다수의 임상연구결과를 종합적으로 분석한 2012년 BMJ의 메타분석에서는 유의미한 결과가 도출되지 않았다. 심혈관질환 위험성이 낮은 환자에서 바레니클린이 심장병 위험을 증가시킬 가능성이 희박하다는 것이다.

그럼에도 대부분의 전문가들 사이에서는 바레니클린의 심혈관 안전성과 정신과적 질환의 발병 가능성에 대해 지속적인 모니터링이 필요하다는 의견이 우세하다.

한림의대 가정의학과 백유진 교수는 "정신분열병, 양극성 정동장애, 주요우울증 등의 정신과적 병력이 있었던 경우 처방을 삼가하고 처방 후에는 기분 및 행동변화를 세밀하게 관찰할 필요가 있다"고 피력했다.  

금연 효과, NRT 단독보다 병용
바레니클린+부프로피온 병용 효과는 미지수

이들 약물의 금연효과는 어떠한 차이를 보일까?

한림의대 가정의학과 백유진 교수가 제시한 6개월 금연 성공률을 기준으로 살펴봤을 때 NRT가 1.84배로 부프로피온과 금연효과면에서 유의미한 차이가 없었다.

반면 바레니클린은 NRT에 비해 1.51배, 부프로피온은 1.56배 성공률이 더 높았다. 단 니코틴 병용요법과 바레니클린 간 금연 효과는 차이가 없었다. 더불어 니코틴 패치와 부프로피온을 병용했을 때 1.19배의 성공률을 보였지만 이는 통계적 유의성이 낮다.

결과를 종합해보면 흡연자에서 NRT 단독요법보다 그 효과가 우수한 NRT 병용요법이나 바레니클린 1일 용법 2mg을 적극적으로 고려해 볼 만하다는 결론이다.

최근 바레니클린 단독요법과 바레니클린과 NRT 병용이 효과적이라는 연구결과도 잇따라 발표됐다. 그 중 2011년 영국 퀸메리 대학 Peter Hajek 교수팀이 Arch Intern Med에 발표한 논문에 따르면 금연 개시일 4주 전에 미리 바레니클린을 복용한 경우 표준치료(금연지정일 1주전 치료개시)보다 금연 성공률이 높았다.

2009년 1월 미국 메이요클리닉 Jon O. Ebbert 박사팀도 Nicotine & Tobacco Research를 통해 12주간 NRT와 바레니클린을 병용한 결과 6개월 금연성공률이 바레니클린 단독보다 우세했다고 밝혔다. 다만 구역, 두통 등의 부작용이 증가할 수 있다고 전해 주의가 필요하다.

반면 바레나클린과 부프로피온의 병용 요법 효과는 여전히 미지수다.

2014년 Jon O. Ebbert  박사가 JAMA  1월 8일자에 "바레니클린과 부프로피온의 병합은 바레니클린 단독보다 장기 금연성공률이 낮고 부작용으로 불안과 우울이 단독에 보다 더 많았다"고 보고했기 때문이다. 단 Ebbert  박사는 이에 대한 명확한 인과관계를 입증하기 위해서는 추가 연구가 필요하다는 전제를 달았다.

백 교수도 "금연의 1차약제로 바레니클린 혹은 니코틴 병합요법을 추천한다"면서 "NRT는 일반적으로 2~3개월간 사용하지만 재흡연 가능성이 높다면 더 장기간 사용할 수 있고 바레니클린을 단독으로 사용할 경우 정신행동 부작용의 가능성과 심혈관질환 발생 위험도를 철저히 고려한 후 사용해야 한다"고 피력했다.

전자담배 금연 효과 아직 불충분

현재 금연치료에서는 NRT, 부프로피온, 바레니클린을 1차 약물로 권하는 가이드라인이 널리 준용되고 있다.

여기에 더해 새로운 병용요법이나 금연 시작 전 약물사용, 전자담배 등에 대한 연구결과들이 최근 발표되고 있어 이들 역시 치료에 적용하는 것도 장기적인 금연 성공률을 높이는 하나의 전략이 될 수 있다.

특히 금연일 전에 니코틴 대체요법(NRT)을 미리 사용하는 것과 환자 스스로가 금연일을 선택할 수 있는 방법이 담배를 줄이면서 끊는 방법의 하나로 제시됐다. 이미 금연일 전에 NRT를 사용하는 방법은 이미 다른 국가에서 시행하고 있는 치료법으로 국내에도 도입하자는 목소리가 높다.

반면 전 세계적으로 유해성 논란에 휩싸인 전자담배에 따른 금연효과는 전문가들 사이에서도 찬반 논쟁이 여전하다.

영국 유니버시티칼리지런던 Robert West 교수팀이 The Journal Addiction 5월 20일자에 게재한 연구결과를 통해 "니코틴 패치와 껌을 이용한 흡연자의 금연 성공률이 10.1%에 그친 반면 전자담배를 통한 성공률은 20%에 달했다"고 밝혔다. 즉 전자담배를 통해 금연을 시도한 5명 가운데 1명이 금연에 성공한 것이다.

하지만 보건의료연구원 이성규 박사는 연구결과가 제한점이 있어 주의해서 해석하지 않으면 국민보건에 위협을 가할 수 있다고 반박했다.

전자담배 이용자군을 선정할 때 금연 이외의 목적 즉 금연구역에서 일반담배 대신 전자담배를 이용하거나 호기심에서 전자담배를 피운 사람은 연구대상에서 빠졌다는 것.

서울의대 가정의학과 이철민 교수도 "전자담배는 그 기전상 금연 효과를 높일 수 있다고는 하지만 아직 임상자료가 충분하지 않기 때문에 안전성과 효과에 대한 연구결과를 꾸준히 지켜봐야 한다"면서 "한 가지 분명한 사실은 전자담배를 금연치료의 1차약물로는 추천하지 않는다는 것"이라고 설명했다.

심혈관·정신질환환자 금연약물 사용
부작용보다 혜택 더 커

앞에서도 언급했듯이, 심혈관 및 정신건강질환 환자에서 금연 약물 사용이 치명적인 부작용이 동반된다는 논문이 발표되면서 전문가들의 고민이 그만큼 깊어지는 것도 사실이다.

그럼에도 NRT, 부프로피온, 바레니클린을 이용한 금연은 심혈관계질환의 예방과 치료에 중요한 의의가 있다. 구체적으로는 총사망 위험도가 36% 감소하는 것을 비롯해 뇌졸중 사망 위험도 46%, 심근경색증 사망 위험도 역시 61% 낮아진다.

또 이들 약물의 부작용이 몇몇 연구를 통해 보고됐지만 아직은 효과적인 측면이 크다는 의견이 우세하다.

실제로 울산의대 조홍준 교수(서울아산병원 가정의학과)가 발표한 자료를 보면 하루 10개비 이상 흡연하는 심혈관 환자 629명을 대상으로 7주간 부프로피온을 투여한 결과, 부프로피온 150mg군이 위약군과 비교해 유의한 혈압 변화가 없었다.

흡연자 1972명을 대상으로 24주간 바레니클린을 투여한 결과 역시 위약군에 비해 유의한 혈압변화가 없었다.

정신건강질환 환자들의 흡연문제도 무거운 숙제다. 특히 담배사용장애(tobacco use disorder)의 유병률이 일반인에 비해 2~4배 높고 일일 흡연량도 많은 편이다. 게다가 금연에 실패할 확률도 매우 높아 환자 개개인에 맞는 개별화된 접근이 필요하다.

먼저 NRT와 부프로피온은 정신건강질환 환자에서 비교적 안전하다. 특히 부프로피온은 우울증 과거력과 무관하게 치료 효과가 있고 1년 유지 시 재발예방에도 효과적이다.

다만 바레니클린은 토파민 분비를 유지시키는 기능으로 인해 조현병환자에게 사용하는 경우 환청, 비정상적 행동이 나타날 수 있어 신중하게 투여해야 한다. 우울증을 동반한 흡연자의 경우에도 바레니클린은 자살위험도를 높일 가능성이 있어 지속적인 모니터링이 필요하다.

국립정신병원 노성원 교수가 제시한 몇몇 연구에서 바레니클린이 NRT와 부프로피온을 사용한 정신건강질환을 동반한 흡연자보다 자해, 자살생각, 우울증 발병 위험도가 증가하는 것으로 보고됐지만 명백한 근거는 없다.

반면 알콜사용장애 환자 가운데 흡연자를 치료할 때에 바레니클린이 흡연과 음주의 소비량과 갈망을 모두 감소시킬 수 있는 긍정적인 효과가 있는 것으로 확인됐다.

노 교수는 "정신건강질환을 동반한 흡연자는 니코틴 금단에 의해 우울증이 악화될 수 있고 금연이 정신과 약물의 약동학에 영향을 줄 수 있어 임상가들은 정신과 약물의 부작용에 대해 주의를 기울여야 한다"고 말했다.

조홍준 교수도 "NRT 부프로피온, 바레니클린 모두 심혈관질환 환자에서 금연 효과가 있다"면서 "특히 임상시험 대상자에서 부프로피온을 사용할 경우 주요 심혈관 사건 발생률이 가장 낮은 것으로 나타났다. 단 고위험군에서는 세가지 약제와 위약 간 주요 심혈관 사건 발생률에 대해 유의미한 차이가 없었다"고 설명했다.