어금니에 급여 적용…시술 곤란시 앞니에 적용

치과임플란트 사전등록제

■ 치과임플란트 인정기준(고시 제2014-100호, 7월 1일 시행)
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 따른 치과임플란트의 요양급여 대상

△ 급여대상
급여대상 및 적응증
- 75세 이상 부분 무치악 환자에 대해 악골(Maxilla or Mandible)내에 분리형 식립재료(고정체, 지대주)를 사용해 비귀금속도재관(PFM Crown) 보철 수복으로 시술된 치과임플란트 
적용개수 및 부위
- 1인당 2개(평생개념) 이내에서 보험급여를 원칙(치과의사의 의학적 판단하에 불가피하게 시술을 중단하는 경우에는 평생인정개수에 포함 안됨)
- 상·하악 구분 없이 구치부(어금니)에 급여 적용, 전치부(앞니)는 구치부에 식립이 곤란하다고 판단 시 급여 적용
유지관리
(1) 보철장착 후 3개월 이내
동기간 내는 유지관리를 위한 요양급여비용은 진찰료만 산정할 수 있음
(2) 보철장착 후 3개월 초과하는 경우
치과임플란트 주위 치주질환 등으로 처치 및 수술을 시행한 경우에는 해당  급여항목으로 산정함. 보철수복과 관련된 유지관리는 비급여함

△ 수가산정방법
- 치과임플란트 요양급여비용은 진료 단계별로 산정함을 원칙으로 하며, 보철수복 이전에 진료가 중단된 경우는 해당 단계까지만 비용을 산정
- 찬11-나. 치과임플란트-고정체(본체) 식립술의 재수술 인정기준

고정체 식립술 도중 재식립을 하는 경우에는 일련의 과정으로 인정 안됨
고정체 식립술 후 골 유착 실패로 식립된 고정체를 제거하고 재식립하는 경우에는 찬11-나의 소정점수 50%를 1회에 한해 산정하고(산정코드 세 번째 자리에 2로 기재), 이 경우 고정체 제거술은 별도 산정하지 않고 사용된 고정체 재료는 인정함

△ 치료재료
식립재료 고정체(Fixture)와 지대주(Abutment)는 별도 산정하고, 그 외 재료(Cover Screw, Healing Abutment 등) 및 보철수복 재료는 찬11 치과임플란트 소정점수에 포함돼 별도 산정 안됨. 다만, 맞춤형지대주(Custom Abutment)는 비급여함(시술행위는 급여)

아래 중 하나에 해당되는 75세 이상 치과임플란트 시술은  요양급여하지 아니함(시술전체 비급여)
-아래-
△ 완전 무치악 환자에게 시술하는 경우
△ 상악골(Maxilla)을 관통하여 관골(Zygoma)에 식립하는 경우
△ 일체형 식립재료로 시술하는 경우
△ 보철수복 재료를 비귀금속도재관(PFM Crown) 이외로 시술하는 경우
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Q 치과임플란트의 대상자 신규등록, 변경, 취소는 어떻게 하나요?
■ 신규 등록 방법
병·의원에 내원한 환자를 진찰한 후 치과임플란트 대상자로 확정되면, '건강보험 치과임플란트 대상자 등록 신청서'를 작성해 대상자 등록 신청을 합니다.

대상자 판정 (병·의원) → 시술동의 등록신청 (병·의원 또는 환자) → 시술
(병·의원) → 등록결과 확인 (병·의원)

수진자 자격조회→자격여부 확인→건강보험 치과임플란트 대상자 자격조회→등록여부확인→등록신청서 작성→ 대상자 등록 신청→대상자 등록 결과(등록번호) 확인→치과임플란트 1단계 시술

* 관련서식 다운방법: 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)-정보공개-서식자료실-급여-치과임플란트 관련서식

△ 병·의원이 대상자 등록 신청하는 방법
'건강보험 치과임플란트 대상자 등록 신청서'를 병·의원이 요양기관 정보마당(medi.nhis.or.kr)에 전산 등록한다.

* 환자내원→진료→치과임플란트 시술동의→요양기관정보마당 홈페이지(medi.nhis.or.kr) 법인인증서 로그인. 

△ 환자가 등록 신청하는 방법
환자는 관련서식을 작성해 국민건강보험공단(지사, 출장소)에 방문 또는 우편인 경우에는 원본을 제출하며, 팩스 신청 시에는 대상자의 신분증 사본을 첨부하면 원본 생략이 가능하다.

■ 변경 신청 방법(치식번호는 변경이 불가하며 취소 후 다시 등록)
치과임플란트 대상자 등록내역에 변경사유(시술시작일 변경 등)가 발생한 경우에는 '건강보험 치과임플란트 대상자 시술중지·변경·해지·취소 신청서'에 등록사항과 변경사항 및 그 사유를 기재해 환자 또는 요양기관이 국민건강보험공단(지사, 출장소)에 제출하면 대상자 변경처리가 가능하다. 

■ 취소 신청 방법
치과임플란트 대상자 등록 취소는 등록당일은 치과 병·의원에서 요양기관정보마당을 통해 직접 취소할 수 있다.

등록 당일이 경과한 경우, 요양기관이 '건강보험 치과임플란트 대상자 시술중지·변경·해지·취소 신청서'에 등록사항과 취소 사유를 기재한 후, 국민건강보험공단(지사·출장소)에 제출하면 대상자 취소 처리가 가능하며 취소가 완료되면 타 요양기관에서 대상자 등록이 가능하다.

치과임플란트 요양급여비용 청구 내역이 있을 경우에는, 요양기관은 건강보험심사평가원으로 치과임플란트 요양급여비용 자진환수 요청 후, 공단(지사, 출장소)에 '건강보험 치과임플란트 대상자 시술중지·변경·해지·취소 신청서'와 환수된 내역을 함께 제출해야 취소처리가 가능하다(대상자 등록한 요양기관만 취소신청 가능).

심평원 1644-2000

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