이의신청 기각, 원래대로 급여비 환수조치

현지조사 기간이 중복됐으므로 급여비 환수처분을 취소해야 한다는 요양기관의 이의신청에도, 공단은 '오해'일 뿐이라며 급여비를 환수했다.

15일 국민건강보험공단 이의신청사례집에 따르면, 전주시 A요양병원이 이 같은 내용으로 이의신청을 제기했으나 받아들여지지 않았다.

A병원은 지난 2011년 10월24일~26일까지 보건복지부의 현지조사를 받았으며, 이 과정에서 간호인력을 입원료 차등기준을 위반해 부당청구한 사실이 적발됐다.

복지부는 건강보험법에 따라 해당 병원에 대해 1억3255만8590원의 부당 급여비를 환수조치토록 결정, 공단에 이를 고지했다.

하지만 A병원은 현지조사자체가 잘못 이뤄졌으므로 무효를 주장하고 나섰다.

A병원은 "현지조사과정에서 심사평가원 직원들이 퇴사한 직원들까지도 유선통화로 강압적인 조사를 펼쳤다"며 "퇴사한 직원들의 답변을 자의적으로 해석하고, 최소한의 확인절차조차 받지 않는 등 부당한 조사가 이어졌다"고 말했다.

또 "현지조사 당시에도 조사관에게 조사대상 기간이 중복됐다는 사실을 알렸음에도, 아무런 근거를 제시하지 않은 채 업무정지 처분을 내렸다"고 억울함을 토로했다.

그러면서 "복지부와 심평원 직원들은 이처럼 불확실한 근거로 퇴직한 간호조무사들을 입원환자 전담 간호인력에서 배제시켰다"며 "심사자체가 부당하므로, 이를 토대로 내려진 처분 역시 위법하다"고 이의를 제기했다.

이 같은 이의신청에 대해 공단은 기각시켰다.

우선 공단은 "요양병원에서는 병동에 전담해 간호업무에 종사한 경우에만 간호인력으로 산정할 수 있다"며 "하지만 간호조무사 C씨 등 6명은 물리치료실, 약국, 한방과 등에서 근무했으므로 간호인력이 될 수 없다"고 판결했다.

이어 "현지조사 기간이 중복됐다는 주장은 단순히 병원의 오해에서 비롯된 것"이라며 "기간이나 근거 수집 과정과는 별개로 간호인력을 부당하게 속인 사실이 인정되므로 부당급여비를 환수하는 것이 맞다"고 결정했다.

복지부에서는 현지조사 대상기간은 2008년 7월부터 2011년 5월까지 총 35개월이며, 심평원의 의료자원 운영 실태조사는 2008년 7월부터 2009년 7월까지였다.

병원 측은 이 점을 토대로 두 조사의 기간이 중복됐다고 주장하고 있으나, 공단은 "심평원 조사는 '의사등급 및 조리사 치료식 가산'에 관한 것이고, 복지부는 '요양병원의 간호인력 산정기준 위반'에 관한 것"이라면서 "전혀 별개의 사안에 대해 단순히 기간이 같다는 이유로 합리적이지 못하다는 병원의 주장은 받아들일 수 없다"고 거듭 강조했다.

 

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