영국 국립보건임상연구원(NICE)이 '1·2차 의료기관 대상 성인 만성신장질환(CKD) 환자 조기진단 및 관리 가이드라인'을 발표했다. 이번 가이드라인은 2008년도판을 업데이트한 것으로 만성 신장질환 연구과정에서 고려해야 하는 사항과 실제 임상에서 환자의 진단과 치료에 대한 권고사항을 일부 추가했다. 사구체여과율(GFR)과 알부민-크레아티닌 비율(ACR)을 활용한 진단, 주기적인 추적관찰과 환자의 위험요소 고려, 혈압·지질·항혈전치료 등 큰 틀의 변화는 없지만, 세부적으로 환자의 평가·진단에서는 환자 중심의 관리전략을 보강하는 내용으로, 치료전략에는 최근 심장학계 가이드라인의 변화를 일부 수용한 것으로 풀이된다.

초기부터 환자 특성 잘 알도록

환자의 평가 및 진단에서는 초기부터 다양한 관련 지표들도 함께 평가해 CKD 환자의 특성을 정확하게 파악할 수 있도록 했다. 이에 권고사항에 초기 혈청 크레아티닌 평가를 시행할 때 추산된 사구체여과율(eGFR)도 함께 평가해 수치를 명기하고, 흑인의 GFR 측정 시에는 CKD-EPI 공식으로 평가한다는 내용을 추가했다.

이런 내용은 환자의 위험도 평가에도 적용되는 부분으로, 환자의 위험도에 대한 정확한 평가를 위해서는 CKD-EPI 시스테인C 공식으로 GFR시스테인C를 평가할 것을 당부했다.

GFR의 해석에 대한 주의도 권고사항으로 추가했다. 우선 GFR 90mL/min/1.73㎡ 미만이거나 초과일 때 환자의 진단에 참고해야 한다는 점을 전제했다. GFR이 90mL/min/1.73㎡ 이상일 경우 혈청 크레아티닌 수치가 20% 이상 높아져 신장기능에 유의한 감소를 가져오기 때문. 하지만 eGFR이 60mL/min/1.73㎡ 이상일 때는 eGFR이 실제 GFR 증가를 정확하게 반영해주지 못하는 경우가 있기 때문에 주의가 필요하다고 당부했다.

또 갑상선 질환 환자 중 갑상선 기능저하증 환자에서의 eGFR시스테인C 증가와 갑상선기능항진증 환자에서의 eGFR시스테인C 감소 여부는 잘못 측정될 수 있다고 덧붙였다.

CKD 환자로 의심되는 범위와 CKD에서 배제하는 범위에도 권고사항을 더했다. eGFR 크레아티닌, ACR 검사가 필요한 환자들의 위험요소에 당뇨병, 고혈압, 급성 신장손상, 심혈관질환(허혈성심질환, 만성 심부전, 말초혈관질환, 뇌혈관질환), 구조적 신장질환, 신장결석 또는 전립선비대증 재발, 홍반성낭창 등 잠재적 신장질환 환자, 말기 신장질환 가족력 또는 유전성 신장질환에 더해 혈뇨를 포함시켰다.

CKD에서 배제하는 범위에서는 기존 eGFR 크레아티닌 45~59mL/min/1.73㎡, eGFR시스테인C 60mL/min/1.73㎡ 이상인 경우에 추가해 소변 침전물 비정상 여부, 세뇨관 장애로 인한 전해질 등의 비정상 여부, 조직학적 비정상 여부, 영상의학적 검사에 따른 구조적 비정상, 신장이식 병력 등 다른 신장질환 마커가 없는 경우를 더했다.

환자 중심 관리계획 중요

CKD 환자의 관리계획 수립에서도 환자중심적인 방향으로 진행될 수 있도록 내용을 더했다. CKD 환자의 치료계획은 GFR-ACR 카테고리를 사용해 CKD의 진행, 급성 신장손상, 모든 원인으로 인한 사망, 심혈관사건 등 예후 악화의 위험도를 평가해 수립토록 했다.

이에 관련 환자의 GFR 추적관찰의 빈도 역시 과거의 eGFR 및 ACR 패턴, 심부전 등 동반질환, RAAS 억제제, NSAID, 이뇨제 등 치료전략의 변화을 평가하고 이와 함께 기존 CKD 관리전략을 선택했는지 여부도 함께 고려토록 했다. 또 예후 악화 지표에 ACR 증가, GFR 감소에 더해 ACR 증가 및 GFR 감소가 동반된 경우를 추가했다.

한편 식습관, 운동, 금연 등에 대한 생활습관개선과 약물복용을 지속적으로 시행할 수 있도록 도움을 주는 한편 환자들의 자가관리에 대한 의지를 북돋기 위해 진단, 동반질환, 검사결과, 치료반응 등 의료자료에 접근할 수 있도록 해줄 것도 당부했다.

주요 위험요소 관리 전략 추가

주요 위험요소의 관리전략에서는 우선 혈압의 타깃 기준을 140/90mmHg 이하로 권고했고, 당뇨병이 동반됐거나 ACR 70mg/mmol 이상인 이들의 경우에는 130/80mmHg으로 이전과 동일하게 설정했다. 하지만 혈압 치료가 필요한 환자의 조건에서는 기존 당뇨병에 ACR 3mg/mmol 이상, 고혈압에 ACR 30mg/mmol 이상인 이들에 더해 고혈압 또는 심혈관질환에 상관없이 ACR 70mg/mmol 이상일 경우에도 치료를 하도록 했다. 단 저가의 레닌-안지오텐신 시스템 길항제로 시행할 것을 권고했고, 레닌-안지오텐신 시스템 길항제의 병용요법은 시행하지 않도록 당부했다.

지질 치료에 대한 부분도 추가됐다. 상세한 내용을 명기하지는 않았지만 CKD 환자에서 스타틴을 활용한 지질 조절이 필요하고 자세한 내용은 NICE의 지질 가이드라인을 따르도록 했다. 항혈소판제 부분에서는 CKD 환자의 심혈관질환 2차 예방을 위해 항혈소판제를 투여할 수 있다고 권고했다. 단 출혈 위험도가 높아질 수 있다는 점도 함께 명시했다.

항응고제 권고사항에는 eGFR 30~50mL/min/1.73㎡이면서 비판막성 심방세동이 동반된 환자에게 항응고제 치료를 할 때 뇌졸중 또는 일과성허혈발작 병력, 75세 이상 고령, 고혈압, 당뇨병, 증상성 심부전 등 위험요소가 있을 경우 와파린보다 아픽사반을 선택한다는 내용을 추가했다.