[노인 심혈관질환 예방전략 가이드]

"혈관질환은 현대 성인병의 종착역이다. 혈관질환이 여러 성인병의 위험인자들을 수렴해 결국은 심장•뇌혈관질환으로 표출되고, 이로 인해 장애나 사망이 발생한다. 이 혈관질환을 일으키는 중요한 위험인자가 바로 이상지질혈증, 고혈압, 고혈당이다. 이상지질혈증, 고혈압, 고혈당, 흡연, 유전적 배경, 노화 등으로 인해 혈관이 녹슬고 딱딱해 지며 기름이 끼게 된다. 혈관질환의 정도는 나이가 들수록 악화되기 마련인데, 노화나 유전적 배경은 교정이 불가능한 인자들이다. 때문에 교정 가능한 위험인자를 철저히 관리해야 한다. 이를 통해 교정이 불가능한 나머지 인자들의 위험부담을 최소화시켜 종착역으로 가는 길을 막거나 지연시킬 수 있다. 그런 의미에서 이 같은 심혈관 위험인자들을 적극 치료해야 한다. 이상지질혈증, 고혈압, 고혈당의 치료목적은 광범위한 측면에서 혈관질환을 막는 것이다."

서울대병원 순환기내과 김효수 교수는 이와 같이 이상지질혈증, 고혈압, 고혈당 등 심혈관 위험인자 치료의 중요성을 역설한다. 교정이 가능한 심혈관 위험인자인 이상지질혈증, 고혈압, 고혈당을 적극적으로 관리해 궁극적 종착역인 심혈관질환을 막을 수 있다는 것이다.

고령 환자의 경우, 되돌리기 힘든 위험인자인 노화를 안고 있기 때문에 심혈관질환의 위험이 더욱 높아지는 것은 당연지사다. 때문에 이들 심혈관 위험인자의 치료에 더욱 적극적으로 임해야 한다는 결론도 가능하다. 하지만 현실은 그리 녹록치 않다. 　

△고혈압

우리나라의 경우 2009년 국민건강통계를 보면, 30세 이상 성인의 고혈압 유병률(잠정치)이 30.3%로 남•여 모두 연령이 높을수록 증가세가 역력하다. 30~39세가 9.1%, 40~49세 22.7%, 50~59세 39.2%, 60~69세 55.6%, 70세 이상 69.5%로 연령별로 현격한 차이를 보인다.

2011년에도 남성이 14.6%, 31.2%, 38.0%, 53.5%, 58.9%였으며 여성은 3.4%, 10.8%, 29.7%, 57.1%, 71.5%로 여전히 연령별로 고혈압 유병률의 차이가 심하다.

문제는 높은 유병률에 반해 혈압을 목표치 미만으로 낮추고 유지하는 조절률은 상대적으로 신통치 않다는 데 있다. ACC•AHA 성명에 따르면, 고령 연령대에서 중년에 비해 고혈압 인지율과 치료율이 높은 반면 조절률은 떨어진다.

특히 80세 이상 초고령에서는 조절률이 30%대에 머문다. 노인 고혈압 환자들의 경우 고혈압의 위험은 잘 인지하고 치료에 나서고 있으나 혈압은 제대로 조절되지 않고 있다는 것이다.

우리나라 국민건강통계에서 2007~2009년 고혈압 관리현황(잠정치)을 보면, 65세 이상 인구의 인지율(76.9%)과 치료율(72.7%)이 높은 편이다. 그런데 조절률은 유병자(고혈압 환자) 기준 47.1%, 치료자(항고혈압제 복용자) 기준 64.1%로 상대적으로 떨어진다.

2011년 통계를 봐도, 60세 이상 인구의 고혈압 인지율은 남(75% 이상)•여(83% 이상) 모두가 높은 가운데 조절률은 50%에 머물고 있다.

△당뇨병

초고령 사회를 대비해 노인 고혈압에 적극 대처해야 한다는 목소리가 어느 때보다 높다. 의학계는 노인 고혈압의 이환특성에 더해 과학적 근거의 부족으로 임상현장의 적극적인 치료가 미흡하다는 점을 문제로 지적하고 있다.

관동의대 제일병원 심혈관내과의 박정배 교수(대한고혈압학회 학술이사)는 "노인 고혈압의 특성상 공격적으로 혈압을 떨어뜨리기가 어려우며, 이로 인해 실제 임상현장에서 노령층의 혈압 조절률이 젊은 연령대에 비해 낮다"고 밝혔다. 전체 고혈압 환자의 혈압 조절률은 50~60%, 노인 고혈압은 40%대에 머문다는 것이 임상현장의 중론이다.

연령이 늘수록 수축기혈압이 상승하는 특성으로 인해 단독 수축기고혈압이 노인 고혈압의 가장 흔한 병태로 알려져 있다. 반면 이완기혈압은 상대적으로 감소하는 경향인데, 예를 들어 180/70mmHg와 같은 양상이다.

이 경우 수축기혈압을 140mmHg 미만으로 낮추기 위해 혈압을 조절하다 보면 이완기혈압이 급격히 떨어져 기립성 저혈압으로 인한 사망위험이 돌출될 수 있다.

임상현장의 진료의들이 노인 고혈압의 치료에 애를 먹거나 공격적으로 나서기 힘든 이유 중 하나다. 가이드라인들도 이 점을 고려해 80세 이상 초고령 고혈압 환자에서 수축기혈압 목표치를 140~145mmHg로 공략하는 것도 타당하다는 권고를 내고 있다.

노인 고혈압의 치료전략에 대한 과학적 근거가 부족하다는 점은 임상의들의 소극적 대처에 또 다른 원인을 제공해 왔다. 고혈압 치료와 관련한 대부분의 임상연구들이 고령층, 특히 80세 이상의 초고령 환자들을 대변하지 못해 왔다. 명확한 근거 없이 사망위험을 무릅쓰고 적극 공략하기는 쉽지 않다.

하지만 HYVET(NEJM 2008;358:1887-1898) 연구는 RCT를 통해 노인 고혈압에서 항고혈압제 치료의 혜택을 명확히 입증했다. 80세 이상의 고령 고혈압 환자에게 혈압을 적극 조절했더니 위약군에 비해 뇌졸중을 30%, 심혈관 원인 사망은 23%, 심부전 64%, 사망률은 21%까지 감소시킨 것으로 보고됐다.

가장 최근에는 중증의 노인 고혈압 환자들을 대상으로 한 OSCAR(AJM 2012;125:981-990) 연구에서 ARB와 CCB의 병용요법이 심혈관질환 병력자의 심혈관사건을 유의하게 예방하는 것으로 보고됐다. ARB 고용량 요법은 당뇨병 환자의 심혈관사건 예방에 우수한 효과를 보였다.
 

노인인구에서의 이상지질혈증 역시 인지율과 치료율에 비해 조절률이 낮아 적절한 치료가 이뤄지지 않고 있다는 지적이다. 국내외 지질가이드라인을 통해 노인 이상지질혈증의 치료전략을 소개한다.

고령의 당뇨병 환자들은 비당뇨병 환자에 비해 조기사망, 관상동맥질환, 뇌졸중 위험이 상당히 높은 것으로 알려져 있다. 열악한 신체기능 및 삶의 질, 장애, 허약한 신체적 결함과 함께 고혈압, 이상지질혈증, 근골격계기능장애, 신장기능장애 등 다수의 질환을 동반하기 때문이다.
 
기본적인 신체적 결함으로 적극적인 약물치료가 힘들고, 다중이환이라는 유병특성에 혈당치료를 통한 궁극적인 심혈관질환을 막기도 상대적으로 더 힘들다.

이러한 환자들을 고혈당 하나만 보고 접근해서는 치료목표에 근접하기가 어려운 것은 물론 공격적인 치료에 의한 부작용 위험을 감수해야 하는 등 고려해야 할 사항이 많다는 것이 전문가들의 설명이다.

결과적으로 임상현장에서는 다중이환(multimorbidity), 다제약물요법(polypharmacy), 노인증후군(geriatric syndrome)으로 대변되는 고령 당뇨병 환자의 유병•임상특성으로 인해 혈당치료가 쉽지 않다는 것이 중론이다.

△다중이환•다제약물요법•노인증후군

분당서울대병원 노인병내과 김광일 교수는 "다중이환의 경우 하나의 증상에 대해 효과적인 치료가 환자의 다른 질환에는 나쁜 영향을 미칠 수도 있기 때문에 궁극적으로는 포괄적인 치료가 필요하다"며 "각각의 치료가 환자의 전반적인 건강상태에 어떤 영향을 미칠 것인지를 고려해야 한다"고 말한다. 더욱이 동반질환과의 상호작용을 통해 심혈관질환 위험이 배가된다는 것도 반드시 고려돼야 하는 사항이다.

노인 당뇨병 환자의 경우 다중 동반질환으로 인해 복용해야 하는 약물의 개수도 증가한다. 이 다제약물 투여의 문제도 노인 환자에서는 중요하게 고려돼야 하는 요인이다. 김 교수는 "여러 약물을 복용하면 노인성 질환과 노화에 대해 약동학적 약물상호작용이 발생해 이상반응이 훨씬 빈번하게 나타난다"고 설명했다.

노인 당뇨병의 치료는 노인증후군이라는 새로운 개념의 병태를 고려해야 하기 때문에 또 다른 난관을 만나게 된다. 우울증, 인지기능장애, 실금, 낙상, 만성통증 등으로 대변되는 노인증후군의 높은 유병률 때문에 노인 당뇨병 환자의 치료는 더욱 복잡해진다. 이러한 질환과 증상들이 신체기능과 허약 등에 악영향을 미치며 당뇨병 치료에 개입한다는 설명이다.

△저혈당증 생겨도 모르는 경우 많아

이러한 유병특성으로 노인 당뇨병 환자들은 저혈당증 위험에 매우 취약하다. 노인 환자에서 자율신경계의 부조화, 영양부실, 다제약물의 복용, 신장과 간기능의 약화, 미세혈관합병증 위험 등으로 인해 저혈당이 더 자주 더 심하게 발생한다.

특히 노인에서 저혈당증이 생겨도 잘 알아차리지 못하는 경우가 많아서 주의가 필요하며 과도한 혈당조절은 저혈당증을 유발해 심혈관합병증 및 인지기능의 저하를 초래할 수도 있다.

British Medical Journal에 발표된 메타분석 결과를 보면, 중증의 저혈당증이 심혈관사건 위험증가와 강력한 상관관계를 보이며 제2형 당뇨병 환자의 심혈관질환 위험을 줄이기 위해서는 중증 저혈당증을 피해야 한다는 것을 시사하고 있다.

따라서 당뇨병 가이드라인 대부분은 일반적인 혈당 목표치를 A1C 7% 미만으로 권고하는 동시에, 노인 환자의 경우 임상특성을 기반으로 치료의 위험 대비 혜택을 고려해 개별화되고 유동적이며 완화된 목표치를 정하도록 유도하고 있다. 치료에 있어 유효성의 혜택과 함께 안전성이 핵심요인으로 등장하는 것이다.

△ACCORD 연구

노인 당뇨병의 유병특성에 따라 치료전략을 개별화해야 한다는 주장은 ACCORD 연구를 통해 설득력을 얻고 있다. 심혈관질환 위험이 높은 당뇨병 환자들에게 A1C를 6% 대로 낮추는 집중 혈당조절 전략을 적용한 결과, 표준치료와 비교해 심혈관합병증 개선의 혜택은 없었고, 사망률은 증가함에 따라 조기중단됐다.

환자들의 평균연령은 62세로 고령층이었으며, 대부분이 심혈관사건 병력자나 두 가지 이상의 위험인자를 가진 다중이환의 경우에 해당했다. 또 여러 혈당강하제는 물론 항혈소판제, 스타틴, 항고혈압제 등 다제약물 투여의 대상이었다. 당뇨병 이환기간도 10년(중앙값)에 달하는 장기적 만성질환 환자였다.

이렇게 노인 당뇨병의 유병특성을 그대로 나타내는 환자들을 A1C 6.4%대로 집중치료했더니, 표준치료군(7.5%)에 비해 심혈관사건 예방에는 유의한 차이가 없었고 사망은 22% 증가했다. 주목해야 할 대목은 사망률 증가와의 인관관계를 밝히지는 못했지만 표준치료군 대비 집중치료군의 저혈당증, 체중증가, 체액저류가 유의하게 높았다는 것이다.

△저혈당 위험 없는 혈당치료 전략

최근에는 노인 당뇨병 환자에서 특정 경구 혈당강하제 계열의 유효성과 안전성에 관한 임상연구가 연이어 발표돼 관심을 끌고 있다. 새로운 계열의 혈당강하제 목록에 이름을 올리고 처방영역을 확대해 가고 있는 약제는 DPP-4 억제제들이다.

인크레틴 기반 약물요법 가운데 경구제인 DPP-4 억제제는 노인 당뇨병 환자에서 고려돼야 할 저혈당 등 다양한 위험요인을 극복하고 혈당조절 혜택은 극대화시킬 수 있는 안전한 치료전략으로 차별화를 꾀하고 있다.