가임기 여성 불임이 가장 큰 문제

조기난소부전(premature ovarian failure, POF)은 40세 이전에 6개월 이상 생리가 없으
면서 1개월 간격으로 2번 측정한 혈중 난포자극호르몬(follicular stimulating hormone,
FSH)이 40mIU/ml 이상으로 증가된 경우이다.
 
가임기의 여성에서 불임이 가장 큰 문제이며, 그 외에도 일반적인 폐경여성에게 나타날 수 있
는 모든 증상이 나타난다. 에스트로젠 호르몬(estrogen)의 결핍으로 인한 급성증상으로는
안면홍조, 수면장애, 우울증, 발한 등이 있고, 만성적인 에스트로젠 결핍과 관련된 것으로는
비뇨생식계 위축, 골다공증, 관상동맥질환 및 알츠하이머병 등이 있다.
 
잠재성(occult) 난소부전은 불임, 규칙적인 월경, FSH 상승을 보일 때를 말하며, 전구성
(prodromal) 난소부전은 희발월경(oligomenorrhea) 혹은 가능성 자궁출혈(DUB)을 보이
면서 에스트로젠 호르몬 부족 및 FSH의 증가를 보이는 경우이다.
 
조기난소부전에 선행되는 특징적인 월경력은 없으며, 규칙적인 월경후에 갑자기 월경이 멈추
거나 피임약을 끊은 후 혹은 분만후에 월경이 돌아오지 않는 경우도 있다.
 
임신을 연기하려는 젊은 여성에서 무월경(amenorrhea), 희발월경, 빈발월경
(polymenorrhea)이 있는 경우에는 월경시작일로부터 2일 또는 3일째에 혈중 FSH와
estrogen을 측정하여 전구성 조기난소부전인지를 진단하여야 하며, 이런 환자들은 조기난소
부전이 발생하기 전에 임신을 시도하여야 한다.
 
폐경의 나이는 전세계적으로 동일하며, 평균 50~52세로 알려져 있다. POF의 빈도는 40세
이전을 기준으로 할 때 100명당 1명이고, 30세를 기준으로 할 때 1000명당 1명으로 보고되
었다.
 
POF는 조기폐경(premature menopause), 생식선 이상발생 (gonadal dysgenesis) 및
저항성 난소 증후군 (resistant ovary syndrome) 등으로 혼용되어왔다. 조기폐경은 난포
가 완전히 고갈된 상태로 조기난소노화를 의미하나, POF 진단 후 호르몬 치료중에 20%에서
배란이 관찰되고, 5~10%에서 임신이 보고되기 때문에 영구적 불임을 의미하는 조기폐경은
현재는 잘 사용하지 않는다.
 
생식선 이상발생은 생식선의 발생이 비정상적으로 진행되어 흔적생식선(streak gonad)을
형성하며 생식세포나 난포는 전혀 없는 afollicular type의 POF이다. 저항성 난소증후군은
Savage 증후군이라고도 하며, 난포자극호르몬에 대한 항체가 있거나 호르몬 수용체 유전자
의 결함으로 성선 자극 호르몬에 저항성을 보이며 생검상에서 난포가 보이는 follicular type
의 POF이다. 따라서 현재는 조기난소부전으로 통용되고 있다.
 
POF의 임상 양상은 다양하며, 원발성 무월경(primary amenorrhea)과 속발성 무월경
(secondary amenrrhea)으로 나타날 수 있다.
 
원발성 무월경은 초경이 없는 경우이고, 속발성 무월경은 초경을 시작한 후 6개월 이상 생리
가 없는 경우이다. 조기난소부전은 원발성 무월경의 원인 중에서 10~28%를 차지하며, 속발
성 무월경의 원인 중에서 4~18%를 차지한다.
 
여성의 생식기능은 난자와 난포의 수로 결정이 된다. 따라서 POF는 난소발달이나 난포형성과
정의 이상에 의해서 생길 수 있다. POF의 기전은 난포의 고갈(follicle depletion)이나 난포
의 기능부전(follicle dysfunction)으로 초래될 수 있다.
 
난포의 고갈은 난포의 생성이 부족한 경우와 난포 퇴화(follicle atresia)가 빠르게 진행된 경
우에 일어날 수 있다. 난포의 기능부전은 출생시 정상난포를 가지나 FSH의 분비이상과 FSH
에 대한 난소의 반응이 결여되어 일어날 수 있다.
 
POF의 원인은 아직 확실치 않으나, 유전인자와 환경인자가 모두 관여하는 것으로 알려져 있
다. POF의 3분의 1에서만 원인을 알 수 있고 잘 알려진 원인으로는 터너증후군이다.
 
그 외에 염색체 이상, 자가면역질환, 대사성 이상, 효소결핍, 항암제(cancer
chemotherapy), 방사선 치료(radiation), 난소의 수술, 감염 및 유전자 돌연변이 등이 원인
으로 알려져 있다. 감염은 mump, malaria, shigella, salmonella, varicella 및 AIDS 등
이 POF의 원인으로 보고되고 있다.
 
POF와 동반되는 자가면역질환으로는 갑상선기능 저하증이 14~27%로 가장 흔하며,
Addison씨 병이 2~10%로 동반될 수 있다.
 
그 외에 자가면역 다분비선 증후군(autoimmune polyglandular syndrome), 자가면역 다
내분비병증(autoimmune polyendocrinopathy), myasthenia gravis, idiopathic
thrombocy-topenic purpura, rheumatoid arthritis, vitiligo, DM, SLE, autoimmune
hemolytic anemia, Crohn`s disease 등이 있다.
 
특히 Addison씨 병의 경우 부신 기능부전이 일어나기 5~14년 전에 조기난소부전이 발생하
므로 POF 환자에서 최소한 1년에 한번씩 Addison 씨병이 동반하는지를 관찰하여야 한다.
 
POF의 약 60%가 유전적 원인에 의한 것으로 보고되었다. 가족력이 있는 POF 환자에서 연
관분석으로 POF의 유전양상이 상염색체 열성이나, 다양한 표현형을 가진 상염색체 우성으로
나타날 수 있으며, X 연관으로 나타난다고 알려져 있다. POF를 동반하는 유전질환으로는
galactosemia, autoimmune polyen-docrinopathy-candidiasis-ectodermal
dystrophy(APECED), ataxia telangiectasia, premutation of fragile X syndrome
및 BPES(blepharophimosis-ptosis-epicanthus inversus syndrome) 등이 있다.
 
POF의 원인을 밝히는 것은 치료계획을 세우는데 매우 중요하다. POF의 원인을 알기위해서
는 먼저 항암제, 방사선 치료, 수술, 감염 및 자가면역질환의 병력을 확인해야 한다.
 
가족력 있는 경우는 4~31%로 보고되고 있으며 가족력이 있는 POF 환자는 분자유전학적 연
구를 통하여 후보 유전자를 발굴할 수 있는 중요한 증례이므로 가족력을 꼭 물어봐야한다.
 
또한 POF의 모든 환자에서 기본검사로 염색체 핵형분석을 시행해야한다. 예전에는 30세 이
전에 발생한 POF만 핵형분석을 했지만, 분만경험이 있거나 30세 이후에 발생한 POF에서도
염색체 이상이 자주 보고되고 있고, Y 염색체 mosaicism이 동반된 경우에는 생식아세포종
(gonadobla-stoma), 배세포종(dysgerminoma) 및 생식선 간질종양(gonadal stromal
tumor) 등의 위험이 있어 생식선 제거술을 해 주어야 하기 때문에 모든 POF 환자에서 염색
체 핵형을 검사하는 것은 필수적이다.
 
특히 X 염색체의 미세 부분 결실이나, 전좌가 POF의 원인이 될 수 있으므로 고해상도의 핵형
분석(high resolution band karyotyping)이 필요하다. 또한 자가면역질환을 진단하기 위
한 여러 가지 검사가 필요하다.


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